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事故时间
年 月 日 时 分
事故地点
代码
姓名
驾驶证号或身份证号
车辆牌号
保险公司
电话
保险公司报案号
A
B
C
事故
情形
1、追尾的 □
2、逆行的 □
3、倒车的 □
4、溜车的 □
5、开关车门的 □
6、违反交通信号的 □
7、未按规定让行的 □
8、依法应负全部责任的其他情形 □
情形描述：
9、双方应负同等责任的 □
情形描述：
伤情及物损
情况
当事人责任
A方负本起事故
B方负本起事故
C方负本起事故
1、全部责任 □
2、同等责任 □
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