二级综合医院评审标准实施细则自评表.pdf

二级综合医院评审标准实施细则自评表（质控科） 评审标准 评价要点 1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点 项目。 1.2.3.1将推进规范诊疗、 临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重 点项目。 目标： A 【C】1.根据 《临床路径管理指导原则（试行） 》，遵循循证医学原则， 结合本院实际筛选病种， 制定本院临床路径实施方案。 2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。 3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 【B】符合“ C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定 期检查分析，及时反馈，改进。 【A 】符合“ B ”，并 1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组 后完成率符合要求。 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理， 有完整的管理资料。 3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 1.2.5 按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使 用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。 1.2.5.1按照《国家基本药物 临床应用指南》和《国家 基本药物处方集》及医疗机构药品使用管 理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。 责任部门：药剂科、质控科 目标： C 【C】1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家 基本药物的相关规定及监督体系。 2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。 【B 】符合“ C ”，并 1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。 2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服 务需要。 【A 】符合“ B ”，并 对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物 （门诊、住院） 的比例符合省卫生行政部门的规定。 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量管理组织 4.1.1 有医院科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定 医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科 主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持 4.1.1.1 有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。 责任人：院长、分管院长 协助：医务科、质控科 目标： A 续改进相关任务。 【C】 1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理 部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。 2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。 3.院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室 /部门的 质量与安全指标。 4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。 5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。 【B】符合“ C”，并院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医 疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保 障，有改进的意见。 【A 】符合“ B ”，并 1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。 2. 院长从人力资源、 财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。 4.1.2 医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理与药物治疗委员会、护理 管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录 质量管理活动过程，为院长决策提供支持 4.1.2.2 医院质量与安全管理各组织能在质量与安全管理中发挥各自作用。 责任人：业务院长 执行部门：各相关委员会 (医疗质量、药事、院感、护理、输血、病案等