ERAS理念引导下营养支持策略.pptx

胃肠外科ERAS营养支持实践分享;1+12;;询证医学------1980;1+1+1…3……;ERAS——围手术期管理新理念;Nature：提高ERAS应用才是关键;ERAS组与传统对照组治疗的差异点;;术前交流 （preop education） 术前预康复 （prerehabilitation）疼痛管理 （pain relief） 微创手术 （minimal invasive surgery）适度运动 （mobilization） 营养支持 （nutrition）;围手术期营养问题 代谢应激反应 糖代谢紊乱胰岛素抵抗肠道菌群紊乱 肠屏障功能障碍 底线： BMI 18.5 血清白蛋白30 g/L血红蛋白 80 g/L;;;;手术患者的营养支持流程;营养支持的方式;等热量饮食：给予确定目标水平附近的能量。 低热量或低热卡喂养：低于70%的目标能量。;(1)清流质，包括液体和电解质，含糖饮料，用于胃肠道手术后患者，如菜汁、米汤等。忌用牛奶、豆浆以及过甜食物;1.3.4;1.6.3 术后饮食 有研究显示，择期腹部手术术后尽早恢复经口进食、饮水及早期口服辅助营养可促进肠道运动功能恢复，有助于维护肠黏膜功能，防止菌群失调和异位，还可以降低术后感染发生率及缩短术后住院时间 ［23］。一旦病人恢复通气可由流质饮食转为半流饮食，摄入量根据胃肠耐受量逐渐增加。当经口能量摄入少于正常量的60%时，应鼓励添加口服肠内营养辅助制剂，出院后可继续口服辅助营养物。 1.6.5 出院基本标准 应制定以保障病人安全为基础的、可量化的、具有可操作性的出院标准，如恢复半流质饮食或口服辅助营养制剂；无须静脉输液治疗；口服镇痛药物可良好止痛；伤口愈合佳，无感染迹象；器官功能状态良好，可自由活动；病人同意出院。;胃 4.2 术前营养评估和治疗 详见总论部分。 建议：营养状态与胃手术后并发症具有相关性。病人应于术前行营养风险筛查，对于有严重营养风险病人，应首选经口或肠内营养治疗。 证据等级：低推荐强度：强 4.5 术前饮食管理 胃手术病人传统术前饮食管理要求禁食12 h，禁饮6 h，但并未降低返流误吸发生率，反而导致病人不适、胰岛素抵抗及循环容量下降等不良结果，术前行机械性肠道准备者更为显著。纳入22项 RCT 试验的Meta分析提示传统禁食禁饮并未减少胃容量，也未???高胃液 增加反流误吸。对于无胃肠动力障碍或消化道梗阻病人，建议术前6 h可进食固态食物，术前2 h可饮清流质（不超过 400 mL）。研究表明对于未合并糖尿病病人，术前2 h口服碳水化合物饮品可减轻术后胰岛素抵抗，减少饥饿、口渴和焦虑等不适感［66］。两项胃手术ERAS 相关RCT 研究均推荐术前2~3 h口服碳水化合物饮品［67-68］。 ERAS术前饮食管理的上述原则不适于存在胃肠功能紊乱如胃排空障碍、消化道梗阻、胃食管反流或胃肠道手术史等病人；肥胖及糖尿病病人是否适用，也需要进一步研究。 建议：无胃肠动力障碍病人术前禁食6 h，禁饮2 h；术前2~3 h可服用碳水化合物饮品（不超过400 mL，糖尿病病人除外）。 证据等级：清流质：高；固体食物：低；碳水化合物饮品：低推荐强度：强;4.19 术后早期进食 传统路径中，胃手术后病人须禁食数日。Lassen研究发现术后第1天进食并不增加术后并发症和病死率，相反会促进肠道恢复［82］。Meta分析结果表明，胃手术后早期进食亦有缩短住院时间的优势［83］。胃手术后第1天可进清流质食，第2天可进半流食，然后逐渐过渡至正常饮食［67］。有发热征象或吻合口瘘、肠梗阻及胃瘫风险病人不主张早期进食。 建议：对于无潜在并发症的病人术后第一天进清流质食，逐渐过渡至正常饮食。 证据等级：中推荐强度：强;术前部分--术前禁食禁饮;时间;;;2017年;;;;;;;;肠外vs肠内;;;术后饮食;ASPEN肠内营养指南:--早期EN（ 12to24h）;;;术后营养支持;营养支持;出院标准及随访;;住院时间;术后三天补液;评价指标;评价标准的演变;?ERAS是多学科协作的结果;Take home message;