翁建龙---急性卒中溶栓治疗.pptVIP

病例1 女，84岁，农民，萧山义桥人， 因“突发头晕3小时，伴意识不清一小时余”收住入院。 患者今15：00左右突发头晕，伴呕吐多次，16.30前出现意识不清，呼之不应。 3、查体：T 36.7℃， R19次/分，P94次/分，律不齐，p142/89mmHg,SPO2 99％（鼻导管吸氧）。昏迷，鼾声呼吸，压眶反射存在，双侧瞳孔不等大，左侧直径约0.25cm，右侧约0.35cm，左侧对光反射灵敏，右侧光反射迟钝，两侧鼻唇沟对称。颈软，无抵抗，心率100次/分左右，心律绝对不齐，未闻及明显杂音。左巴氏征阳性，右巴氏征阴性；NIHSS:39。 4、头颅CT：右颞叶梗塞灶。血常规：生化为：电解质正常；凝血功能示正常；心电图示：心房颤动伴R-R长间期；间歇性完全性右束支传导阻滞，T波改变。 病例1 溶栓治疗，生理盐水100ml加尿激酶100万单位静滴，半小时滴完。 病例1预后 12.00起病，头晕 15.00昏迷 16.00到急诊 16.45：完成检查，评估，知情谈话 17.00-17.30溶栓治疗 23.00约6小时意识转清 住院13天出院，NIHSS评分：3 病例2 患者，女性，72岁，杭二棉， 大约2小时前（约今晨09:00左右）无明显诱因下头晕，呕吐，呕吐出胃内容物，无咖啡样液体，继之嗜睡，无四肢抽动，无口吐白沫，无胸闷气急，家属急送至我院急诊时，已呼之不应，昏迷，头颅CT示：两侧基底节区腔梗，请神经科会诊，考虑“急性后循环梗塞”，当时格拉斯哥评分4分，NIHSS评分32分，存在溶栓适应症，但NIHSS评分高，告知溶栓后出血，再灌注损伤等风险也大，家属商量后拒绝溶栓治疗。 病例2 查体：脉搏50次/分,呼吸18次/分,血压140/80mmHg,体温35.9℃，浅昏迷，精神软，双侧瞳孔不等大，右侧直径3.5mm，左侧直径1.5mm，对光反射迟钝，双眼球活动检查不配合，双眼球震颤阴性，伸舌不能，双侧肌力不能检双侧巴氏征阳性。心率60次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，罗音（－），腹软，无压痛。 病例2预后 03:22患者出现恶心，无呕吐，呼吸变慢，呼之不应，查体：昏迷，氧饱和度99%，血压206/110mmhg,，双侧瞳孔不等大，左侧直径1.5mm，右侧直径3.5mm，对光反射迟钝。 双侧巴氏征阳性。心率130次/分，律齐， 予甘露醇250mml静脉滴注，速尿针20mg静脉推注，白蛋白针10克静滴脱水降颅压，请麻醉科行气管插管。转重症监护室，3天后病情无好转自动出院。  命运在溶栓中交错 83岁---发病—溶栓--清醒---行走---回家。 72岁---发病---拒绝溶栓--昏迷加深----呼吸循环衰竭----自动出院。 脑梗死诊断流程 缺血半暗带 2010指南推荐静脉溶栓的适应证 年龄18～80岁； 发病4.5小时以内（rtPA）或6小时内（尿激酶）； 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重；（肌力《3级) 脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变； 患者或家属签署知情同意书。 大面积脑梗死早期CT征像与临床 大脑中动脉高密度征。 灰白质界限不清， 豆状核模糊 脑沟较对侧减少。 低密度改变。 临床表现：嗜睡，昏睡，昏迷，侧视，肌力0级。 病例3 患者，男性，80岁，萧山新塘人，农民， 因“突发意识不清2小时”由急诊治疗后收住入院。 患者既往高血压病史约20年，平时服用“ 拜新同片1# qd”,血压控制可；有多次“消化性溃疡出血”住院史，最近一次3年前。 查体：T 37.2℃，P 68次/分，R 17次/分，BP 138/82mmhg，SPO2 98%；昏迷，GCS评分5分，双瞳孔不等大，左侧直径0.2cm，右侧直径0.25cm，对光反应迟钝；颈软，克氏征阴性，压眶四肢呈伸性强直，双侧巴氏征阳性。 病例3 辅助检查：急诊血常规，肾功能，凝血谱正常。 心电图：窦性心律。 急诊头颅CT：两侧基底节区、右侧半卵圆区多发性脑梗塞。 诊断：后循环梗死（基底动脉血栓形成或栓塞？）NIHSS：40分 溶栓治疗 有急诊溶栓指征，予尿激酶120万u静滴，半小时滴完，监测生命体征变化，及时复查头颅CT。 家属已同意溶栓治疗，相关风险详细告知，已签字同意。 注意密切观察意识、瞳孔、血压等变化， 防治继发颅内、腹腔、消化道等重要脏器出血。 时间变化 发病时间：9点33分 到达急诊时间：10点25分 神经内科会诊时间：11点15分 ICU住院时间：11点50分 溶栓时间：12点15分----12点45分 意识转清时间：14点15分约2小时。 病例3预后 患者无头痛头晕，无胸闷心悸，胃纳佳，睡眠好。 查体：神志清，对答切题，精神可，双瞳孔等大，直径0.3cm，对光反应灵敏，两侧鼻唇沟对称，伸舌居中，两侧咽反射减退；四肢