3.脑梗死静脉溶栓院内流程操作实践 胡海涛 .pptVIP

注意谈话的场所，尽量不要在急诊嘈杂的环境中谈话；建议在急诊的医生办公室或较安静的场所进行溶栓前谈话，以便体现谈话的正式性 医生的作用是帮助患者或家属进行是否溶栓的判断，而非替患者或家属判断 告诉家属治疗越早，利弊比越好，要求家属能尽快的作出决定（每分钟死亡190万个神经元细胞） 4 溶栓过程管理 溶栓前管理： 由卒中小组的医生核对患者所有检查及化验报告，确认溶栓适应症，排除禁忌症，以决定是否合适溶栓治疗 溶栓前再次评价生命体征及神经功能缺损（NIHSS评分） 血压高的患者，如果适合rtPA 治疗，在溶栓治疗开始之前要降压，使收缩压 ≤185 mmHg 且舒张压≤110 mmHg 避免： 非低血糖患者输含糖补液 过度降低血压 大量静脉输液 气道、呼吸和循环 心脏观察 建立静脉通道 吸氧 评估有无低血糖 出现以下情况应立即停止继续溶栓 过敏反应，显著低血压或口舌血管源性水肿 神经功能恶化，怀疑出血可能： 1. 意识水平下降（GCS眼/运动评分下降2分） 2. NHISS增加大于4分 血压突然骤升上升，伴神经功能明显恶化，患者出现头痛、呕吐 严重的全身出血：胃肠道或腹腔内出血 溶栓时每15分钟评价一次NIHSS评分， 每15分钟测量一次血压 溶栓时管理 溶栓后观察 ： 定期进行神经功能评估，第1小时内每15 min 1次，随后6小时内每30 min 1次，以后每小时1次直至24h 定期监测血压，最初2h内每15 min 1次，随后6小时内每30 min 1次，以后每小时1次直至24h 若连续2次发现SBP180mmHg或DBP100mmHg（血压监测每次间隔10分钟），因立即予静脉降压药物降压治疗，维持血压低于180/100mmHg，并增加血压监测次数 血压过低，也可能会加重神经功能的缺损，必要时可予扩容治疗 密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全身出血征象；如病情出现明显恶化及时复出CT 溶栓后24小时内注意事项： 尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护 24内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺 24小时内尽量避免留置鼻饲管，溶栓结束30分钟内尽量避免留置导尿管 24小时后复查头颅CT除外出血转化之前不使用抗血小板或抗凝药物 24小时内保持患者安静卧床、情绪稳定，避免激动，尽量避免家属探视 不良反应及处理 过敏反应： 低血压 血管源性水肿：口唇、舌周肿胀 发生率大约1~5% 需要和舌部血肿相鉴别，行CT 使用ACEI可提高水肿风险：缓激肽释放增加、代谢减少 症状多轻微、快速缓解，有时可以致命：快速的上呼吸道梗阻 治疗：糖皮质激素，抗组胺药，必要时气管插管 Neurology 2005;65:1906 rtPA 输注结束后5 分钟出现双侧口舌部水肿 症状性颅内出血与处理 出血：新发头痛、恶心呕吐、嗜睡、血压变化、肌力下降 sICH: 1.7-8% （出血转化较sICH更多见，可能与再灌注相关，有时可有临床症状改善） 严重的系统性出血（颅外）：0.4-1.5% 治疗缺乏循证依据（冷沉淀？，血小板？，神经外科会诊） Why DNT≤60mins？ DNT↓15分钟 住院死亡率风险↓ 5% Circulation 2011;123:750 DNT↑ 症状性出血↑ EMS到院前预先通知 备有卒中工具箱 快速预检及通知卒中小组 单一呼叫激活系统：急诊单一呼叫能通知溶栓团队所有成员（包括化验员、护士及CT室相关人员） 急诊预检后直接转运至CT室，CT床边进行神经功能检测，如CT排除脑出血，立即在CT室进行溶栓治疗 缩短DNT，来自Target：Stroke的经验 Stroke 2011;42:2983 6. 入院25分钟内完成影像学检查，45分钟内完成CT影像读片 7. 快速化验室检测 8. 对高度怀疑脑梗死且适合溶栓的患者在CT影像之前预混 tPA 9. 急诊室备有tPA 10. 多部门的协作，建立溶栓团队 11. 及时数据反馈 Stroke 2011;42:2983 Take home message 静脉溶栓疗效的时间依赖性：越早治疗，效果越好 90 mins ≤ 3 h 3-4.5h NNT=3.5 NNT=7 NNT=14 Lancet 2010;375:1695-1703 每家开展溶栓治疗的医院都应建立院内卒中规范急诊管理体系 基于临床+CT平扫选择病人的rtPA溶栓 记录关键时间点：发病时间（或最后正常时间）、到院时间、CT时间、用药时间 Take home message 目标：优化流程、多学科协作、控制DNT≤60分钟 规