2.缺血性脑卒中规范诊治--从理念到实践 楼敏.pptVIP

医疗质量进步的基础 科学研究 形成标准 实施目标 实施流程 人群获益 运行机制？ ≠ 一个理念 一个模式 一个流程 一个监督 组织化卒中管理 Rt-PA溶栓治疗的成功来源 Rt-PA 时间 规范 一个人可以做到，一个科室？一个区域？…… 卒中组织化治疗流程Kennedy et al. Current Neurology and Neuroscience Reports, 2004 识别卒中 公共教育 院前 紧急送至急诊 院内 急诊团队快速评估 影像 快速完成 CT 治疗 tPA ,卒中单元, 新的急性期治疗方法 脑卒中医疗质量改进 ? 国家卒中战略 ? 持续质量改进体系 ? 持续质量改进理论 ? 关键绩效指标（Key Performance Indicators，KPI) ? 登记 ? 评比 ? 审核(Audit) ? 认证 ? 保险付费 改善什么 医疗指标 制定什么 策略？ 采取什么 行动？ 脑卒中医疗质量改进 改进对象 医务人员 ?知识 ?态度 ?继续教育 ?辅助决策系统 ?改进理念的传播 ?指南改进 ?多学科团队建立（中心单元） ?初级卒中中心认证体系 ?医院硬件升级（设备、病房、康复） ?脑血管病的健康教育网站、微博 ?脑血管病的健康教育书籍、卡片 ?关键绩效指标的告知和宣教，促成 医生完成关键绩效指标 患者及家属 系统 总 结 缺血性卒中的规范化诊断： 病因诊断 第一步 规范化的急诊流程和预防方案 第二步 组织化管理和持续性改进 第三步 中国缺血性卒中治疗和预防任重而道远！ 规范化诊治的理念+组织化管理的模式很重要！ The 2nd Affiliated Hospital of Zhejiang University, School of Medicine * * * * 我国缺血性脑卒中就诊及治疗情况 * * * * * * 这是一项汇总分析，纳入了ECASS、NINDS、 ATLANTIS、EPITHET 7项研究，共3670例患者，其中rt-PA组1850例，安慰剂组1820例。 我们先来看这个图： 横坐标是溶栓时间，纵坐标是3个月时mRS 0-1的OR值。mRS 0-1简单说就是功能完全独立。 水平的黑线，代表OR值为1，黑线以上表示rt-PA更有优势，黑线以下表示安慰剂更有优势。 整体看这条青绿色的曲线，随着时间的延长在逐步下降，说明溶栓时间越早，获益越大，另外可以很清晰地看到，3h内获益是最大。 具体来看：0-1.5h溶栓，OR是2.55，1.5-3h溶栓，OR是1.64，说明rt-PA溶栓不仅有效，而且溶栓时间越早，功能独立的机会越大； 再来看NNT，也就是每使1例患者功能完全独立，rtPA需要治疗的病例数。 0-1.5h溶栓，每使1例患者功能完全独立，爱通立需要治疗4.5例；1.5-3h内溶栓，每使1例患者功能完全独立，爱通立需要治疗9例。这也说明了越早溶栓，获得功能独立的机会越大。 * * Large artery atherosclerosis 分水岭梗死：低灌注 前分水岭 后分水岭 内分水岭 禁用钙离子阻滞剂，禁用降压治疗 补液治疗：晶体、胶体结合 小血管闭塞 * 规范化诊断 分型诊断 Gao S, et al. Frontiers in Neurology 2011;2:1-5 doi: 10.3389/fneur.2011.00006 缺血性卒中 大动脉粥样硬化(LAA) 心源性 (CS) 穿支动脉病变(PAD) 其他原因(OE) 原因不明(UE) 主动脉弓 颅内/外动脉 载体动脉（狭窄或血栓）堵塞穿支 动脉-动脉栓塞 低灌注/栓子清除减少 混合机制 2011 中国CISS分型 缺血性卒中患者应积极完善血管学检查 颈部血管彩色超声 经颅多普勒超声（TCD） 经食管心脏超声（TEE） CT血管成像（CTA） 磁共振血管成像（MRA) 数字减影血管造影（DSA） TCD：筛查狭窄50%的病变 无TCD医院， CTA、MRA是首选筛查工具 DSA：实行有创治疗时可考虑，不作为一线 TCD微栓子监测：有条件可开展 颈动脉超声：首选筛查方法 CTA、CE-MRA：诊断更准确 DSA：有手术/介入指征时可考虑 TCD微栓子监测：有条件可开展 隐源性卒中/TIA患者要常规行主动脉弓动粥检查 常用检查手段：经胸壁超声和经食道超声 CTA和HR-MRI：也可考虑 TCD微栓子监测：有条件可开展 筛查不同部位动粥病变 可选择的脑血管影像学检查 第二步：缺血性卒中的规范化治疗 基础治疗管理 基于病因和发