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昆明脑科医院
五病区 住院号: 1500004
入 院 记 录
姓名: 出 生 地:
性别: 职业:
年龄: 入院日期:
民族: 记录日期:
婚姻: 病史陈述者:
主 诉:
现病史 :
既往史: 结核史 心脏病 糖尿病 肾脏病 外伤 手术 输血史
过敏
个人史: 饮酒 吸烟 预防接种史不详。
月经及婚育史:
家族史: 否认其家族内有遗传病、传染病 、精神类疾病患者。
以上患者信息及病史由患者 / 代理人亲自陈述,本人确保所提供信息、真实、准确。
病史提供者:
体 格 检 查
T: 36.6 ℃ P:84 次/ 分 R:20 次/ 分 BP:90/60mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,自主体位,步入病房,查体合作。全身皮肤无色素沉
着,弹性可,无肝掌,无蜘蛛痣,无出血点,无淤斑,无皮疹,无溃疡,毛发分布正常。全
身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小,外形正常无畸形,眉发分布正常。双眼眼裂大小正常,
眼睑及眼球运动正常,巩膜无黄染,结膜无充血,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。视力正
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昆明脑科医院
五病区 住院号: 1500004
常。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛,双侧听力正常。无畸形,鼻翼无扇动、鼻
中隔正常,副鼻窦区无压痛。咽部无充血,口唇无发绀,牙齿无缺损、龋病,伸舌居中,口
腔粘膜无溃疡,扁桃体大小正常,无充血、水肿、分泌物,悬雍垂居中,吞咽正常。颈部对
称无抵抗,颈动脉搏动正常,气管居中,甲状腺无肿大,甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸
形,胸壁静脉无曲张,胸骨、肋骨及肋软骨无压痛,乳房对称,无红肿。肺部呼吸运动度对
称,无胸膜摩擦感,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起,
心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内 1cm。叩诊心浊音界正常。心率 84 次/ 分,心律齐,
听诊心音正常,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。 桡动脉搏动节律整齐,无奇脉,无异
常血管征。腹部无膨隆,腹式呼吸存在,腹壁静脉无曲张,腹壁柔软,无压痛腹胀,腹肌无
紧张,无反跳痛。 Murphy 征阴性,肝脾肋下未触及,腹部无明显包块,双侧肾区无叩痛,肠
鸣音正常存在, 3-4 次/ 分,无气过水声。肛门及外生殖器未查,无皮疹、红肿、溃疡。脊柱
无畸形,生理弯曲存在,无叩击痛。颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。双上肢
及右下肢无畸形,诸关节活动正常,屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。双下肢查
体见专科情况。神经系统见专科检查。
专科查体 : 额纹无增深、变浅。双侧眼裂大小正常, 双眼球活动自如充分, 双眼球震颤 (- ),
双侧瞳孔等大等圆,直径约 3mm ,对光反射灵敏, 四肢肌力肌张力适中,皮肤痛觉、温度
觉、触觉正常。双侧腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反
射正常。霍夫曼( Hoffmonn )氏征阴性,双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。 ,双侧把
宾斯基真必须
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