胆石症胆道感染素材.ppt

胆囊切除时有下列情况要探查胆总管： 术前证实或高度怀疑有胆总管结石，梗阻性黄疸，反复胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。 手术中发现以下情况：胆总管有结石、蛔虫、肿块；胆总管扩张直径1cm；胆总管壁明显增厚；胆囊细小结石。 胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁、泥砂样胆色素颗粒。 其他治疗方法 体外震波石：并发症发生率高，效果差，现基本废弃不用 溶石：鹅脱氧胆酸 熊脱氧胆酸（只对胆固醇结石有效） 副作用：肝毒性、反应大（恶心、呕吐）服药时间长、价格贵、停药后易复发 肝外胆管结石 概述： 原发性胆管结石（胆管内形成结石）---胆色素结石、混合结石 继发性胆管结石（由胆囊排入）---胆固醇结石 肝外胆管结石形成的诱因： （1）胆道感染：大肠杆菌最常见； （2）胆道梗阻：胆道狭窄及胆总管扩张形成的相对梗阻； （3）胆道异物：蛔虫残体、虫卵、华支睾吸虫、缝线线结等。 肝外胆管结石 病理 （1）急性及慢性胆管炎：结石可引起胆汁淤滞，易致胆管感染； （2）全身感染：胆管梗阻后，胆道内压力增高，感染胆汁（细菌和毒素）经毛细胆道逆流入血→脓毒症 病理 （3）肝损害：梗阻并感染可引起肝细胞损害，甚至会发生肝细胞坏死及形成胆源性肝脓肿；反复感染和肝损害，可导致胆汁性肝硬化； （4）胆源性胰腺炎：胆石嵌顿胆总管壶腹部→急性或慢性胰腺炎 临床表现 平时无症状，当结石阻塞胆管并感染时可出现Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸） （1）腹痛： 部位：右上腹、剑突下 疼痛性质：绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右侧肩背部放射 消化道症状：恶心、呕吐 临床表现 （2） 寒战高热： 胆管内压升高，细菌及毒素入毛细血管，入肝窦及肝静脉，进入体循环→全身感染，出现寒战高热—弛张热（39-40oC） 临床表现 （3）黄疸：胆管梗阻后即可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、部位和有无并发感染。 梗阻为部分性或间歇性—黄疸轻 完全性梗阻合并感染—黄疸明显进行性加深（尿色黄深，粪色变浅，可出现皮肤瘙痒 体格检查： 剑突下或右上腹有深压痛； 合并感染时可出现腹膜刺激征、肝区叩痛、胆囊肿大被触及，触痛明显。 实验室检查： 白细胞计数 、中性粒细胞升高 血清胆红素升高（总胆和直胆明显） 血清转氨酶，碱性磷酸酶升高 尿中胆红素升高，尿胆原降低、消失，粪中尿胆原减少 影象学检查：B超、CT、MRCP 诊断：合并胆管炎者有典型Charcot三联症,可诊断。 鉴别诊断：肾绞痛、肠绞痛、壶腹癌 与胰头癌等。 治疗：肝外胆管结石以手术治疗为主 手术原则： 尽可能取尽结石 解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶 保持胆汁引流通畅 常用手术方法： A：胆总管切开取石+T管引流术—单纯胆管结石、胆管上下通畅无狭窄或其他病变。 胆道T管引流注意事项： 手术中应将T管妥善固定，防止受压、扭曲、脱落 观察每日胆汁量、颜色、性质，有无沉淀物 正常引流每日200-300ml，较澄清大于此量胆道下端有梗阻；无胆汁引出，应检查T管是否扭曲或脱出 拔T管注意事项： 拔管前应常规造影； 造影后T管开放24小时； 拔管前T管夹闭24-48小时，无腹痛、黄疸、发热时可拔管； 长期使用激素、低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况差，应推迟拔管时间； 有残留结石，保留T管6-8周，待纤维窦道形成后，纤维胆道镜取石。 B 胆肠吻合术 适应症 胆总管扩张大于或等于，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，难以用手术解决；上端胆管无狭窄 C 经内镜下或手术行Oddi括约肌切开取石术： 适应症 胆石嵌顿于壶腹和胆总管下端良性狭窄 肝内胆管结石（hepatolithiasis) 病因病理 病因：胆道感染、胆汁淤滞、胆道寄生虫、胆管解剖变异、营养不良等。 结石部位： 弥漫存在肝内胆管系统 可发生某肝叶、肝段，多见于左外叶、右后叶，左叶多于右叶 病理： 肝内胆管梗阻：可由结石的阻塞或反复胆管感染引起的炎性狭窄造成。阻塞近端胆管扩张、充满结石→肝段或肝叶纤维化或萎缩。大面积的胆管梗阻→胆汁性肝硬化及门脉高压症。 肝内胆管炎：结石→胆汁淤滞→胆管内感染，反复感染可加重胆管的炎性狭窄。急性感染可发生化脓性胆管炎→肝脓肿→全身脓毒症。 肝胆管癌：胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激——癌变 临床表现： 合并肝外胆管结石—表现与肝外胆管结石相似 未合并肝外胆管结石—多年无症状；肝区、胸背胀痛不适 发生梗阻、继发感染→寒战高热→以急性梗阻性化