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学校食堂从业人员居家观察健康管理登记表
填报人姓名： 学校： 班级：
序号 日期 体温 防疫措施 是否有外出行为 身体状况 备注
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1 2020年 月 日
2 2020年 月 日
3 2020年 月 日
4 2020年 月 日
5 2020年 月 日
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12 2020年 月 日
13 2020年 月 日
14 2020年 月 日
调查项目 1、最14天内，你本人是否有咳嗽、咳痰、咽痛、胸痛、呼吸困难、乏力、恶心呕吐、腹泻、结膜炎等不适症状。 是¨，否¨
2、你和家庭成员是否有隔离情况。 是¨，否¨
3、你和家庭成员是否与湖北省及武汉市返隆人员有密切接触。
是¨，否¨ 在合适的¨内打√
说明：此表由填报人如实填写，不得隐瞒和扩大真实情况，居家健康管理日期为开学前连续14天。由学校统一收集装订建档。
承诺语：本人所填报情况属实，并愿意承担相应的法律责任。
学生或监护人确认签字： 填报日期：2020年 月 日
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