第1站 接诊病人 考官版 妇科.docxVIP

山西省2020年度住院医师规范化培训和助理全科医生 培训第一批次结业实践能力考核 （妇科 考官版） 考生编码（必填）： 第一站得分： 第一站：接诊和沟通 （时间30分钟 分值100分） 患者女，48岁。“月经量增多1年，加重伴乏力6月”常诊入院。 请根据此资料： 1.完成病史采集 2.规范重点查体（体格检查、专科检查） 3.根据以上问诊结果及阳性体征说出初步诊断及鉴别诊断 现病史：患者，李xx，48岁。1年前无诱因出现月经量增多，由原先的每月1.5包卫生巾逐渐增加到现在的每月3包卫生巾，伴血块，不伴腹痛、痛经、腰困及下坠。无鼻衄及牙龈出血。未特殊诊治。6月前患者月经量较前增多明显，出现月经周期缩短，由原先28-30天缩短为23-24天，并且自觉全身乏力，心悸。于昨日超声检查示：子宫多发肌瘤，最大直径5.0cm，发病以来，精神食欲可，大小便正常。 既往史：否认“心、肝、脑、肺、肾”等重大脏器疾患； 否认重大手术外伤史；否认食物及药物过敏史；否认输血史； 否认中毒史；否认高敏体质史（如哮喘、荨麻疹）；否认化学毒 物、放射线、工业粉尘接触史。 个人史：生于并久居于本地；否认外地久居史，有预防接 种史，否认疫水疫源接触史，否认烟酒嗜好，否认冶游史，文 化程度：中学。 月经史：13岁初潮，5-6天/30天，量中，伴血块，无痛经，余详见现病史，末次月经2019-09-28（10天前）。 婚育史：26 岁结婚，爱人体健，1-0-3-1，宫内节育器避孕。 家族史：无慢性病家族史，无肿瘤家族史。 体格检查：（请于考生行查体操作后提供以下查体相关内容） 体温：36.8℃，脉搏：80 次/分，呼吸：18 次/ 分，血压：120/80mmHg。一般情况良好，步入病房，睑结膜苍白，甲床苍白。皮肤无黄染，无皮疹，无出血点，未及浅表肿大淋巴结。双肺呼吸音清， 听诊无异常；心率 80 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂 音。腹部：腹平软，下腹部可及质硬包块，如孕3月大小，活动好，压痛阴性。无压痛、反跳痛及肌紧张； 肝脾肋下未及；肠鸣音正常。四肢活动自如；双下肢无水肿， 无关节异常活动，未及周围血管征。 妇科检查：外阴：已产式；阴道：畅，粘膜粉红，无异味；宫颈：直径约3.0cm，尚光滑，举痛阴性；宫体：前位，如孕3月大小；附件：双侧附件区未触及异常。 辅助检查：血常规：HB:75g/L WBC6.7×109/L GR%76%； 宫颈细胞学检查及hpv检查：阴性； 妇科超声：子宫11cm×10cm×9cm,子宫肌壁间可见多发低回声，最大直径5cm，突向粘膜下，边界请，盆腔积液1.5cm。 诊断：子宫肌瘤；失血性贫血（中度）。 鉴别诊断：子宫腺肌病、AUB-O。 山西省2020年度住院医师规范化培训和助理全科医生 培训第一批次结业实践能力考核 （妇科 考官版） 第一站：接诊和沟通 （时间30分钟 分值100分） 呈递页 体格检查：（请于考生行查体操作后提供以下查体相关内容） 体温：36.8℃，脉搏：80 次/分，呼吸：18 次/ 分，血压：120/80mmHg。一般情况良好，步入病房，睑结膜苍白，甲床苍白。皮肤无黄染，无皮疹，无出血点，未及浅表肿大淋巴结。双肺呼吸音清， 听诊无异常；心率 80 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂 音。腹部：腹平软，下腹部可及质硬包块，如孕3月大小，活动好，压痛阴性。无压痛、反跳痛及肌紧张； 肝脾肋下未及；肠鸣音正常。四肢活动自如；双下肢无水肿， 无关节异常活动，未及周围血管征。 妇科检查：外阴：已产式；阴道：畅，粘膜粉红，无异味；宫颈：直径约3.0cm，尚光滑，举痛阴性；宫体：前位，如孕3月大小；附件：双侧附件区未触及异常。 辅助检查：血常规：HB:75g/L WBC6.7×109/L GR%76%； 宫颈细胞学检查及hpv检查：阴性； 妇科超声：子宫11cm×10cm×9cm,子宫肌壁间可见多发低回声，最大直径5cm，突向粘膜下，边界请，盆腔积液1.5cm。 注意：此页仅供考生考试时使用，考试结束请放在桌上。谢谢！ 扮演环节 1、医生我最近老是有疲劳感，上个楼都气喘，我得了什么病？ 您月经量多病史1年，从而导致了贫血，现在的化验检查明确你目前是中度贫血。你的乏力症状应该是贫血的表现。 2．那我现在该怎么治疗，我害怕手术，吃药或打针可以治疗吗？ 子宫肌瘤有观察、药物治疗和手术治疗等多种方法。观察适用于肌瘤不大，患者无明显自觉症状或月经无明显变化的；药物治疗可用于：1、有生育要求，药物缩小肌瘤，以利于妊娠；术前用药控制症状，纠正贫血等，药物治疗期间肌瘤可以得到控制，但停药后会反弹，继续增大，所以药物治疗一般只是一种缓兵之计，不能长期用药，甚至单独作为一种治疗手段