第2站 临床思维 考官版 妇科.docxVIP

山西省2020年度住院医师规范化培训和助理全科医生 培训第一批次结业实践能力考核 （妇科 考官版） 考生编码（必填）： 第二站得分： 第二站：临床思维（ 时间30分钟 分值100分） 患者，女，31岁。 主诉：发现附件区肿物1年。 现病史：1年前因孕前检查，超声发现右侧附件区肿物（直径约4cm），无月经改变，无明显痛经。无腹痛，偶有同房痛。近期外院B超检查：附件包块直径约6.0cm。近1年未避孕未孕。饮食、睡眠可，大小便正常。 请根据此资料： 1.询问并补充相应的病史、体格检查结果、辅助检查结果 2.汇报病例特点、给出诊断、诊断依据、鉴别诊断和进一步治疗 你需要补充什么病史？对患者进行哪些体格检查和专科检查？ （考生问，考官答） 患者，李xx，31岁， 主诉：发现附件区肿物1年。 现病史：1年前因孕前检查，超声发现右侧附件区肿物（直径约4cm），无月经改变，无明显痛经。无腹痛，偶有同房痛。近期外院B超检查：附件包块直径约6.0cm。近1年未避孕未孕。饮食、睡眠可，大小便正常。 既往史：既往体健，无外伤手术史，无输血史，无药物过敏 月经史：14岁初潮，5/35天，量中，无痛经。末次月经及持续时间均正常。 婚育史：已婚，顺产一次，1-0-2-1。 个人史：生于本地，未到过疫区。 家族史：无特殊。 体格检查：T36.4℃，P70次/分，R20次/分，BP100/60mmHg。一般情况好，神清，查体合作。心肺未及异常。腹部查体：腹软，无压痛，无肌紧张，腹部未及明显包块。妇科检查：外阴：已产式；阴道：畅，粘膜粉红，无异味；宫颈：直径约3.0cm，尚光滑，举痛阴性；宫体：前位，常大；附件：右侧附件区可及直径约6cm大小囊性包块，活动差，压痛阴性，左侧附件区未触及异常。 2.你需要哪些辅助检查结果？ (1) 肿瘤标记物：CA125 60 U/ml，CA199 8.6 U/ml, AFP 4.2ng/ml。 （2）妇科超声：子宫4.5*4.4*3.9cm，内膜0.6cm。右侧附件区囊性包块，大小6.0*5.0cm，边界清，内可见细小的絮状光点。 3.请报告病例特点： (1)育龄期女性，慢性病程。 (2)患者体检发现附件包块1年，渐长大。 (3)未避孕未孕1年 （4）查体：生命体征平稳。心肺腹未及异常。专科检查：右侧附件区可及直径约6cm大小囊性包块，活动差，压痛阴性，左侧附件区未触及异常。 (5)辅助检查：肿瘤标记物中CA125轻度升高，余均正常范围内。；妇科超声：右侧附件区囊性包块，大小6.0*5.0cm，边界清，内可见细小的絮状光点。 4.诊断、诊断依据和鉴别诊断： 初步诊断：右侧卵巢囊肿（巧克力囊肿？）；继发性不孕症。 诊断依据： (1)生育年龄女性，慢性病程，发现附件区包块持续存在1年，渐长大。未避孕未孕1年。 (2)查体：生命体征平稳，心肺腹未及异常。 (3)妇检：右侧附件区可及直径约6cm大小囊性包块，活动差，压痛阴性，左侧附件区未触及异常。 (4)辅助检查：肿瘤标记物中CA125轻度升高，余均正常范围内。；妇科超声：右侧附件区囊性包块，大小6.0*5.0cm，边界清，内可见细小的絮状光点。 鉴别诊断 (1)卵巢瘤样病变；(2)输卵管卵巢囊肿；(3)子宫浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变； 5.诊疗计划： (1)完善术前相关检查：血常规、凝血系列、输血系列、肝肾功能、心电图、胸片等； (2)向患者和家属交代病情，建议手术治疗，知情同意签字；(3)腹腔镜手术，同时行输卵管通液术。术后病理如证书为子宫内膜异位囊肿，需根据术后评分，指导受孕。