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XXXX医院住院费用明细清单
住牌号： 姓名： 性别： 科室： 医疗保险类别： 页数：
床号： 计费用期： 缴款合计： 打印日期：
医疗服务 项目编码 医疗服务价格项目、药品或 一次性医用耗材名称 规格 计价 单位 单价(元) 数量 费用(元)
自付 保险支付 小计
9800994111 一次性使用静脉留置针／BD飞玛 支
980099398 无针输液接头（密闭式）（进） 个
材料费 小计 1c A级三人以上房间 日 1 床位费（隔离病区加收） 日
床位费 小计
120100016s*1 压疮护理（每天收费不超过） 次
120100013-1 静脉留置针护理《含换药、封管 日
120100001*1 使用防褥疮气垫（床）加收 天
120100014-1 口腔护理 次
120100003 I级护理 日
护理费 小计
039972 注射用还原型谷胱甘脉［阿拓莫兰 0.9g 瓶
025170 10%氯化钾注射液 10ml:1g 支
600432 5%葡萄糖注射液（袋双管） 100ml 袋
600974 0.9%氯化钠注射液（袋双管） 250ml 袋
01683 甘草酸单铰半胱氨酸氯化钠注射 100ml 瓶
32360 口服水解蛋白［喜达康］ 10g 袋
020972 人血白蛋白（博雅） 10g:50g 瓶
218511 联酸钙D3片（II) 复方 片
02542 10%葡萄糖酸钙注射液 10ml:1g 支
600984 0.9%氯化钠注射液 100ml:c 袋
600923 0.9%氯化钠注射液 50ml 瓶
20943 枸地氯雷他定片［贝雪］ 8.8mg 片
02232 地塞米松磷酸钠注射液 1ml:5mg 支
600454 5%葡萄糖注射液（袋双管） 250ml 袋
4037 鳞酸铝凝胶［洁维乐］ 20g 袋
03930 注射用硫代硫酸钠 0.64g 瓶
01676 多烯磷脂酰胆碱注射液［天兴］ 5ml:232 瓶
西药费 小计
110200005 住院诊查费 日
诊查费 小计
121600001-3 导尿（持续尿量监测） 小时
310701028 血氧饱和度蓝测 h
310701022 心电监测 h
120400006-1 注射（使用微量泵或输液泵每小时 h
120400006*1 静脉输液（连续输液第二组起每组 组
120400004-1 动脉采血 次
120400002-1 静脉采血 次
120300001-2 中流量给氧 h
治疗费 小计
合 计
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