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山西省2020年度住院医师规范化培训和助理全科医生 培训第一批次结业实践能力考核 （妇产科 SP版） 子痫前期SP脚本 SP 态度、体态、表情：恐惧害怕、弓腰、表情痛苦。 提供给 SP： 子痫前期 SP 脚本 一般问候 医生：您好，我是实习医师***，请告诉我您的姓名和年龄。 患者：您好，我叫***，今年 22 岁。 孕期基本情况 医生：请问您有什么不舒服？ 患者：我怀孕 8 个多月了，10天前头疼。 医生：您的末次月经是什么时候？ 患者：2006 年2 月 2 日（根据考核时间改变）。 医生：您停经多少天首次化验尿妊娠阳性的？ 患者：40 天。 医生：有恶心、呕吐等早孕反应吗？大概是停经多少天出现的？ 反应重吗？ 患者：不明显心，没有呕吐，也能吃点东西。 医生：怀孕头 3 个月内有阴道出血吗？有腹痛吗？ 患者：没有，都很好。 医生：怀孕头 3 个月内有感冒、发热吗？ 患者：没有。 医生：怀孕头 3 个月内有用药史吗？ 患者：就吃了复合维生素，是医生让吃的。 -医生：怀孕头 3 个月内接触过毒物、放射线吗？ 患者：我知道怀孕后就很注意了，您说的我都没有接触过。 医生：知道怀孕后 3 个月内做过 B 超吗？结果有异常吗？ 患者：做过，3 个月的时候做过，大夫说都挺好的。 医生：您孕期定期产检吗？ 患者：在我们当地医院不规律产检。 中晚孕期 医生：做过唐氏筛查吗？ 患者：没做。 医生：您什么时候感觉有胎动的？ 患者：20 周吧。 医生：最近胎动都正常吗？ 患者：之前挺好的，最近有些少。 医生：做过糖耐量吗？就是喝糖水的检查 患者：没做。 医生：孕期做过筛查胎儿畸形的彩超吗？正常吗？ 患者：没做。 医生：孕期血压正常吗？有没有头晕、头痛、眼花等不适。 患者：2天前测血压高，具体不详。 1.起病日期及方式 医生：什么时候腿肿的？ 患者：10天前。 医生：什么时候头疼的？ 患者：7天前。 2.可能的病因和诱因 医生：有什么原因吗？有同房吗？有劳累吗？ 患者：没什么特殊原因，就是睡觉起来发现的。 3.主要症状的系统描述 医生：有抽搐，少尿么？ 患者：无。 4.关于病情 医生：水肿，头疼有没有加重？ 患者：没有。 5.与鉴别诊断相关的现病史 医生：孕前血压高么？ 患者：不高。 医生：之前眼睛有疾病么？ 患者：没有。 医生：胎动好吗？ 患者：之前胎动一直挺好的，最近少了。 6.诊疗经过及效果 医生：有没有去其他医院看了吗？ 患者：去我们当地医院看了， 治疗效果不好， 直接让我转到你们医院。 医生：做什么治疗了吗？ 患者：解痉，降压，镇静治疗。 7.一般状况： 医生：您怀孕前的血压怎么样？ 患者：挺正常的，110/70 左右吧。 医生：您孕前体重是多少？孕期长了多少斤？ 患者：孕前 60kg，昨天测体重长了 14kg。 -医生：饮食、睡眠、大小便怎么样？ 患者： 食欲还可以， 大便正常，小便比以前频繁了，尤其是夜里，总要起来小 ，便一两次。 其他病史 1.既往史： 医生：以前得过高血压、糖尿病、心脏病、肾病等慢性病吗？ 患者：没有，我身体一向都好。 医生：得过或者接触过肝炎、结核等传染病吗？ 患者：没有。 医生：做过手术或受过外伤吗？ 患者：没有。 医生：吃药、打针或对什么东西过敏吗？ 患者：没有。 2.个人史 医生：您具体是做什么工作的？ 患者：以前是公司职员，怀孕后就在家休息了。 医生：老家是什么地方的？ 患者：山西。 医生：在外地长期呆过吗？ 患者：没有。 医生：平时吸烟、喝酒吗？ 患者：从不。 3.月经史 医生：还记得小时候多大来的第 1 次月经？ 患者：13 岁吧 医生：多少天来一次？ 患者：每个月来一次，挺准的。 医生：每次月经多久干净？ 患者：5 天左右。 医生：来月经时经量多吗？每次用几包卫生巾？ 患者：量挺正常的，用一包半卫生巾吧。 医生：痛经吗？ 患者：不痛经。 医生：末次月经哪天来的？ 患者： 2006 年 2月 2 日 。 婚育史 医生：您多大结婚的？ 患者：20 岁。 医生：怀孕过几次？ 患者：这是第一次怀孕。 医生：爱人身体好吗？ 患者：挺好的。 医生：孕前怎么避孕的？ 患者：避孕套。 家族史 医生：父母亲身体好吗，有什么慢性病吗？ 患者：父亲患高血压，母亲身体都挺好 。 医生：家里有兄弟姐妹吗？ 患者：没有，我是独生女。 医生：家里有没有什么肿瘤、遗传病病史呢？ 患者：没有。 告知患者病情，向患者说明可能出现的风险及下一步治疗方案： 患者：医生！我得了什么病，是不是很严重。