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山西省2020年度住院医师规范化培训和助理全科医生
培训第一批次结业实践能力考核
(妇产科 SP版)
子痫前期SP脚本
SP 态度、体态、表情:恐惧害怕、弓腰、表情痛苦。
提供给 SP:
子痫前期 SP 脚本
一般问候
医生:您好,我是实习医师***,请告诉我您的姓名和年龄。
患者:您好,我叫***,今年 22 岁。
孕期基本情况
医生:请问您有什么不舒服?
患者:我怀孕 8 个多月了,10天前头疼。
医生:您的末次月经是什么时候?
患者:2006 年2 月 2 日(根据考核时间改变)。
医生:您停经多少天首次化验尿妊娠阳性的?
患者:40 天。
医生:有恶心、呕吐等早孕反应吗?大概是停经多少天出现的?
反应重吗?
患者:不明显心,没有呕吐,也能吃点东西。
医生:怀孕头 3 个月内有阴道出血吗?有腹痛吗?
患者:没有,都很好。
医生:怀孕头 3 个月内有感冒、发热吗?
患者:没有。
医生:怀孕头 3 个月内有用药史吗?
患者:就吃了复合维生素,是医生让吃的。
-医生:怀孕头 3 个月内接触过毒物、放射线吗?
患者:我知道怀孕后就很注意了,您说的我都没有接触过。
医生:知道怀孕后 3 个月内做过 B 超吗?结果有异常吗?
患者:做过,3 个月的时候做过,大夫说都挺好的。
医生:您孕期定期产检吗?
患者:在我们当地医院不规律产检。
中晚孕期
医生:做过唐氏筛查吗?
患者:没做。
医生:您什么时候感觉有胎动的?
患者:20 周吧。
医生:最近胎动都正常吗?
患者:之前挺好的,最近有些少。
医生:做过糖耐量吗?就是喝糖水的检查
患者:没做。
医生:孕期做过筛查胎儿畸形的彩超吗?正常吗?
患者:没做。
医生:孕期血压正常吗?有没有头晕、头痛、眼花等不适。
患者:2天前测血压高,具体不详。
1.起病日期及方式
医生:什么时候腿肿的?
患者:10天前。
医生:什么时候头疼的?
患者:7天前。
2.可能的病因和诱因
医生:有什么原因吗?有同房吗?有劳累吗?
患者:没什么特殊原因,就是睡觉起来发现的。
3.主要症状的系统描述
医生:有抽搐,少尿么?
患者:无。
4.关于病情
医生:水肿,头疼有没有加重?
患者:没有。
5.与鉴别诊断相关的现病史
医生:孕前血压高么?
患者:不高。
医生:之前眼睛有疾病么?
患者:没有。
医生:胎动好吗?
患者:之前胎动一直挺好的,最近少了。
6.诊疗经过及效果
医生:有没有去其他医院看了吗?
患者:去我们当地医院看了, 治疗效果不好, 直接让我转到你们医院。
医生:做什么治疗了吗?
患者:解痉,降压,镇静治疗。
7.一般状况:
医生:您怀孕前的血压怎么样?
患者:挺正常的,110/70 左右吧。
医生:您孕前体重是多少?孕期长了多少斤?
患者:孕前 60kg,昨天测体重长了 14kg。
-医生:饮食、睡眠、大小便怎么样?
患者: 食欲还可以, 大便正常,小便比以前频繁了,尤其是夜里,总要起来小 ,便一两次。
其他病史
1.既往史:
医生:以前得过高血压、糖尿病、心脏病、肾病等慢性病吗?
患者:没有,我身体一向都好。
医生:得过或者接触过肝炎、结核等传染病吗?
患者:没有。
医生:做过手术或受过外伤吗?
患者:没有。
医生:吃药、打针或对什么东西过敏吗?
患者:没有。
2.个人史
医生:您具体是做什么工作的?
患者:以前是公司职员,怀孕后就在家休息了。
医生:老家是什么地方的?
患者:山西。
医生:在外地长期呆过吗?
患者:没有。
医生:平时吸烟、喝酒吗?
患者:从不。
3.月经史
医生:还记得小时候多大来的第 1 次月经?
患者:13 岁吧
医生:多少天来一次?
患者:每个月来一次,挺准的。
医生:每次月经多久干净?
患者:5 天左右。
医生:来月经时经量多吗?每次用几包卫生巾?
患者:量挺正常的,用一包半卫生巾吧。
医生:痛经吗?
患者:不痛经。
医生:末次月经哪天来的?
患者: 2006 年 2月 2 日 。
婚育史
医生:您多大结婚的?
患者:20 岁。
医生:怀孕过几次?
患者:这是第一次怀孕。
医生:爱人身体好吗?
患者:挺好的。
医生:孕前怎么避孕的?
患者:避孕套。
家族史
医生:父母亲身体好吗,有什么慢性病吗?
患者:父亲患高血压,母亲身体都挺好 。
医生:家里有兄弟姐妹吗?
患者:没有,我是独生女。
医生:家里有没有什么肿瘤、遗传病病史呢?
患者:没有。
告知患者病情,向患者说明可能出现的风险及下一步治疗方案:
患者:医生!我得了什么病,是不是很严重。
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