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安全管理理念部门:内训师 处室:航空安全教研组一、一个令人深思的案例“5·10”幸福航空偏出跑道 “5·10”幸福航空偏出跑道 事件简介:2015年5月10日11点57分,幸福航空一架执行义乌-福州JR1529航班的新舟60飞机,在使用福州机场03号跑道落地时,距接地地带70米远处偏出跑道,停在跑道右侧的草地上,造成机翼和机身交接处断裂现象,双发螺旋桨接触草地,飞机冒烟。该航班共有45名乘客,7名机组人员,有6名旅客在撤离后送往急救中心,均为轻伤。 “5·10”幸福航空偏出跑道 原因分析事件直接原因:一是飞行机组严重违反操作规定,飞机在28英尺时错误地将推力手柄收至“地面慢车位”,而地面慢车位只能在地面使用;二是幸福航空安全管理存在严重缺陷,飞行教员在带教过程中将不正常情况下的违规操作当成正常SOP来带教。机组违规操作:机队多次出现空中油门地面慢车解锁的情况机队多次在警告存在的情况下着陆;而副驾驶不具备基本操作标准违章操作在机队中长期存在。这意味着,幸福航空机队并非首次未按照飞机应有的操作手册规范操作。幸福航空安全管理手机与民航法规存在冲突,并且得不到解决。航空安全教育二、安全管理理念安全管理基本理论—十大安全理念杜邦公司的十大安全理念一、所有的安全事故是可以预防的。二、各级管理层对各自的安全直接负责。三、所有的安全操作隐患是可以控制的。四、安全是被雇佣的条件。五、员工必须接受严格的安全培训。六、各级主管必须进行安全检查。七、发现安全隐患必须及时更正。八、工作外的安全与工作内的安全同样重要。九、良好的安全就是一门好的生意。十、员工的直接参与是关键。安全管理基本理论—全系统、全程、全员员工报告隐患排查班前会议风险管理安全检查目标管理持续监控安全管理基本理论—核心:风险管理系统和工作分析危险源识别纠正与预防措施执行与落实安全管理基本理论—风险管理的地位航空安全教育三、系统和工作分析系统和工作分析定义系统和工作分析:通过主动对组成系统的SHEL及其相互之间的影响进行系统和持续地分析,梳理系统的组织机构及职责、工作流程、文件记录及与相关部门间的业务接口等,从而识别系统和工作运行中存在的主要安全质量控制点和影响因素,确定各系统的主要工作及其相应的工作流程,明确对各项工作的管理要求。特点:系统要素及关系明确 有助于后续的危险源识别工作 方法简便,操作性强 系统和工作分析的范围 主要包括:分公司至少要对飞行运行、运行控制、维修、客舱安全、地面服务、货运、训练、安保等系统以及他们之间的相互关系进行分析系统和工作分析层级应至少开展至项目/班组级,以确保详细到足以识别潜在危险源的程度。 系统和工作分析启动时机定期,每年一次(周期不超过12个月);内部变更,如:新系统建立或现有系统更改;产生新的作业或程序时;系统的组织机构发生变化时;新开航线、新技术的应用等;外部变更,如:新的管理规定或运行环境的变化等;;安全保证认为必要时。系统和工作分析流程系统和工作分析流程:确定活动—收集材料—SHEL分析—系统分析— 找出关键要素;主要方法:系统外部分析:SHEL模型分析系统内部分析:工作流程图、组织/功能分析系统外部分析--SHEL模型SHEL模型由经典的“人机法环”模型发展而来,有助于分析系统和流程中所包含的要素以及要素之间的关系。系统外部分析--SHEL模型表格化要素子要素L人员01涉及主要岗位或人员02知识技能、培训要求03人员资格S组织管理01规章、规范、行业标准要求02各种手册、程序、检查单要求03操作规程及工作单卡04监督检查H设备01飞机02 涉及的设备工具03 信息系统E环境01内部环境02外部环境系统外部分析--SHEL模型举例:3系统和工作分析方法.doc跨水航班运行系统内部的分析—工作流程分析 系统内部分析:工作流程分析(按时间顺序)定义:流程图是由一些图框和流程线组成的,其中图框表示各种操作的类型,图框中的文字和符号表示操作的内容,流程线表示操作的先后次序制作方式:PPT、WORD、 Visio要素:人员、活动、次序、 输入、输出、标准化系统内部的分析—工作流程分析系统内部分析:工作流程分析(按时间顺序)系统内部分析—系统分解系统内部分析:系统分解(按结构顺序)定义:从事物的整体出发,着眼于整体与部分,整体与结构及层次,结构与功能、系统与环境等的相互联系和作用,以对整体进行分析的方法。如:使用示意图,地图,图画或照片想象某事物时的顺序.顺序:先整体后局部、先上后下,先左后右、按场所、按时间、按职能、按惯例部分整体大型/复杂系统的逻辑分解方法部分可连续分解,直至每一部分可以管理50岁以上30-50之间已婚30岁以下男人50岁以上未婚30-50之间人30岁以下20岁以上女人20岁以下系统内部分析—系统分解 活动分解:系统分解(按结构顺
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