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山西省2020年度住院医师规范化培训和助理全科医生
培训第一批次结业实践能力考核
(产科 考官版)
考生编码(必填): 第二站得分:
第二站:临床思维 ( 时间30分钟 分值100分)
患者,女,33岁。
主诉:停经40+1周,胎动消失半天。
现病史:患者平素月经规律,15岁初潮,5/35,经量中等,无痛经。末次月经:2019-11-01。预产期为2020-08-08。停经40余天测尿妊娠试验阳性,出现恶心、呕吐等早孕反应,持续1月自行缓解。孕4+月自觉胎动,活跃至今。孕17周唐筛低风险,孕22周做四维排畸彩超“胎儿结构未见异常,符合孕周”,孕24周75g口服葡萄糖耐量试验:5.6 mmol/L-9.5 mmol/L-11.1mmol/L。指导饮食、运动,嘱其来院监测血糖,必要时加以药物治疗。患者未正规监测血糖变化,孕晚期亦未遵医嘱按时进行产检,此次,因自觉胎动消失半天急诊入院,门诊行B超检查确诊“宫内死胎”。孕期患者无头疼、头晕、眼花、心悸等自觉症状,有轻度双下肢水肿,无特殊毒物、药物接触史,发病以来饮食、精神、睡眠尚可,大小便正常。
请根据此资料:
1.询问并补充相应的病史、体格检查结果、辅助检查结果
2.汇报病例特点、给出诊断、诊断依据、鉴别诊断和进一步治疗
1.你需要补充什么病史?对患者进行哪些体格检查和专科检查? (考生问,考官答)
答:
补充主诉、现病史:追问患者胎动消失前有无腹痛、阴道流水、流血等症状。孕前有无糖尿病病史,身高及孕前体重,孕期增重情况,第一胎分娩情况(第一胎分娩巨大儿)。孕前体重75kg,身高163cm,孕期增重25kg。
既往史:既往体健,否认高血压、糖尿病病史,无外伤手术史,无输血史,无药物过敏。
个人史:生于本地,未到过疫区,无特殊不良嗜好。
月经史:15岁初潮,5/35天,量中,无痛经。末次月经2019-11-1。
婚育史:已婚,配偶体健,顺产一次,1-0-2-1。
家族史:独女,父亲体健,母亲糖尿病病史10年。
体格检查:体温:36.8℃,脉搏98次/分,呼吸20次/分,血压130/85mmHg。一般情况可,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿、充血及苍白,口唇无发绀,咽部无充血,双肺未闻及干湿性啰音。心率98次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆,肝脾肋下未触及,无反跳痛及肌紧张。脊柱四肢外观无畸形,活动正常,双下肢轻度可凹性水肿,未及周围血管征。外生殖器外观无异常。生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况: 腹部膨隆,宫内充盈。宫高38cm,腹围114cm,头位,胎心无,宫缩偶有。估计胎儿体重 4250g±。骨盆外测量:IC28cm,IS25cm,EC 20cm,TO8.5cm。阴道检查:外阴产式,阴道畅,无异常分泌物,宫颈长约2cm,居中,质中,宫口未开,未破膜,先露头S-3。
2.你需要哪些辅助检查结果?
①血常规:WBC11.0×109/L,HCT 0.34,Hb 136g/L,PLT 157×109/L;
②尿常规:无异常;
③凝血系列:PT 11.1S;APTT 27.8S;Fg 4.8g/L;TT 16.6S;
④一般产科B超:双顶径9.8m,头围34.cm,腹围38.cm,股骨长7.7cm,羊水指数约4.1cm,胎头位于下腹部,胎心胎动消失,胎盘位于后壁,III°。
⑤糖化血红蛋白:HbA1c 6.8%;(入院)
⑥肝肾功能:ALT 9U/L;AST 11U/L;TP 60g/L;ALB 35g/L;Cr 53μmol/L;BUN 3.22nmol/L。
⑦输血系列:阴性。
3.报告病例特点:
(1)育龄期女性,巨大儿分娩史,否认高血压糖尿病病史,家族有糖尿病史。
(2)患者停经40+1周,发现胎动消失半天,不伴腹痛及阴道流血、流水等,孕期产检发现血糖高,未正规控制及监测血糖变化,孕晚期产检不规律。
(3) 体格检查:体温:36.8℃,脉搏98次/分,呼吸20次/分,血压130/85mmHg。双下肢轻度可凹性水肿。BMI 28.2/肥胖。
专科情况: 腹部膨隆,宫高38cm,腹围114cm,头位,胎心无,宫缩偶有。骨盆外测量:IC28cm,IS25cm,EC 20cm,TO8.5cm。阴道检查:外阴产式,阴道畅,无异常分泌物,宫颈长约2cm,居中,质中,宫口未开,未破膜,先露头S-3。
(4)辅助检查:孕24周75g口服葡萄糖耐量试验:5.6 mmol/L-9.5 mmol/L-11.1mmol/L;糖化血红蛋白:HbA1c 6.8%;(入院);
产科B超:双顶径9.8m,头围34.cm,腹围38.cm,股骨长7.7cm,羊水指数约4.1cm,胎头位于下腹部,胎心胎动消失,胎盘位于后壁
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