第二站 临床思维-考官版 -妇科.docVIP

山西省2020年度住院医师规范化培训和助理全科医生 培训第一批次结业实践能力考核 （妇科 考官版） 考生编码（必填）： 第二站得分： 第二站：临床思维（ 时间30分钟 分值100分） 患者，女性，47岁，已婚 主诉:月经量增多3年，头晕2月。 现病史：月经量增多3年，每次月经多用三包卫生巾，最近一年尿频 ，2月前出现头晕乏力。 请根据此资料： 1.询问并补充相应的病史、体格检查结果、辅助检查结果 2.汇报病例特点、给出诊断、诊断依据、鉴别诊断和进一步治疗 1.你需要补充什么病史？对患者进行哪些体格检查和专科检查？ （考生问，考官答） 主诉:月经量增多3年，尿频1年，头晕乏力2月。 现病史：患者平素月经规律，4/30天，量中等，无痛经。3年前开始月经量增多，经期延长，周期缩短，6-7/26天，每次月经多用三包卫生巾。当时无头晕乏力，无腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无肛门坠胀及里急后重感。同年单位体检行彩超提示子宫肌层内低回声结节6*5cm，之后定期复查结节大小较前无明显变化。1年前自觉尿频，每日小便10多次，夜间小便1次，有尿不净感，无尿急、尿痛，偶感腰酸。当时在我院妇科检查子宫增大如孕12周大小，建议手术患者拒绝。半年来自己可于下腹部触及包块，自觉逐渐增大，尿频加重，经量较前无明显增多，无其他不适。近日于外院查子宫如孕14周大小，B超示:子宫多发结节，最大者9.2x9.0x8.0cm，为进一步诊治收入院。患者自发病以来精神、食欲、睡眠可，小便如前所述，大便如常，体重无明显变化。 既往史:Ⅱ型糖尿病5年，间断口服降糖灵、优降糖等药物，2个月前查空腹血糖9.2mmol/L。3年来血压增高，自述最高达150/100mmHg，未正规诊治。否认肝炎、结核等传染病史，否认心脏病、肾病史，无手术外伤史，无输血史，无药物食物过敏史。 既往史:Ⅱ型糖尿病5年，间断口服降糖灵、优降糖等药物，2个月前查空腹血糖9.2mmol/L。3年来血压增高，自述最高达150/100mmHg，未正规诊治。否认肝炎、结核等传染病史，否认心脏病、肾病史，无手术外伤史，无输血史，无药物食物过敏史。 个人史：生于山西；无特殊嗜好； 月经史：月经初潮14岁7/30天，LMP 2018.03.08。 婚育史：22岁结婚，夫长3岁，G3P2，自然分娩两次，药物流产一次，现育有两子，丈夫及儿子均体健。 家族史：无家族病史 体格检查：一般状况:T 36 C，P 80次/分，R 18次/分，BP 150/90mmHg，发育正常，营养良好，神志清楚，表情自然，正常面容，自主体位，查体合作。妇科检查:外阴：婚产型，阴道：畅，分泌物不多；宫颈：光；子宫：前位，如孕14周大小，表面不平，质硬，活动可，无压痛；双附件区无增厚、压痛及包块。 2.你需要哪些辅助检查结果？ （1）血常规:WBC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B型; 尿常规正常抗感染疾病筛查阴性;（2）凝血功能:APTT比值:1.20(↑),其他各项均在正常范围;（3）肝肾功能正常;（4）空腹血糖:7.34mmol/L(↑); （5）宫颈防癌涂片正常.（6）心电图示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,诊断:窦性心率,T波改变;胸片:双肺及纵隔未见异常;(7)20xx年1月14日超声:子宫增大，约14*10.5*10cm，形态欠规则，肌层回声不均匀，肌壁间多个低回声结节，最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm，边界清，内回声均匀；内膜厚0.6cm。左、右侧卵巢大小分别为2.6*1.6cm，2.7*1.6cm，边界清晰，形态规则，内透声好。 3.请报告病例特点： 1.中年女性，慢性发病。 2病史：月经量增多3年，尿频1年。既往有高血压，糖尿病史。 3.症状：月经量增多，无头晕、乏力、心慌，尿频，无尿急、尿痛，无腹痛，无发热。 4.体征：BP 150/90mmHg，腹部耻上3指可触及质硬包块，边界清楚，宽9cm，活动可，无压痛，下界未及。妇科检查:宫颈光，子宫前位，如孕14周大小，表面不平，质硬，活动可，无压痛，双附件区(-)。 5.辅助检查：超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2Χ9.0Χ8.0cm，双侧附件(-)。 4.诊断、诊断依据和鉴别诊断： （一）诊断及诊断依据： 1.子宫肌瘤:患者为中年女性，月经量增多3年，经期延长，周期缩短，尿频1年，定期检查子宫逐渐增大，查体及超声检查均提示有子宫低回声结节,故考虑子宫肌瘤可能性大，确诊需待术中所见及病理结果。 2.高血压病:患者3年来血压高于140/90mmHg，入院时查BP 150/90mmHg，故该诊断成立。 3.糖尿病:患者