房室传导阻滞束支阻滞与起搏器植入指证.ppt

南京军区 心律失常诊疗中心 房室传导阻滞束支阻滞与起搏器植入指证 2012年ACCF/AHA/ARS对2008年心律异常器械治疗指南的更新和细化 病例1：男性，52岁，运动后感不适，轻度气短，既往体健，冠脉造影阴性。 410ms 动态心电图示平均心率68bpm，最快心率128bpm，最慢心率45bpm，没有心脏停搏现象。 410ms 一度房室传导或二度房室传导阻滞伴有起搏综合征样症状或血流动力学受损，植入永久性心脏起搏器是合理的 2012年ACCF/AHA/ARS指南：IIa（B级证据） 2013ESC指南：IIa（C级证据） 一度房室传导（PR间期300ms）引起起搏综合征样症状，植入永久性心脏起搏器是合理的 什么是起搏综合征样症状？ 起搏器综合征：安装起搏器后出现心悸、气短、胸痛、眩晕、头胀、面红、冷汗，严重者血压和心排出量降低，除外神经系统及其他原因。 明显的AV延长（300ms）能导致心房收缩非常接近心室收缩前期，导致一系列血流动力学改变（通常在室房逆传才产生这种现象），产生类似于起搏综合征的症状和体征。 Although there is little evidence to suggest that pacemakers improve survival in patients with isolated first-degree AV block, it is now recognized that marked (PR more than 300 milliseconds) first-degree AV block can lead to symptoms even in the absence of higher degrees of AV block. When marked first-degree AV block for any reason causes atrial systole in close proximity to the preceding ventricular systole and produces hemodynamic consequences usually associated with retrograde (ventriculoatrial) conduction, signs and symptoms similar to the pacemaker syndrome may occur. PR140ms PR400ms 起搏器植入前 起搏器植入后 病例2：男性，32岁，间断胸闷不适半年 不是起搏指征，导管消融慢径 病例3：男性，47岁，活动后胸闷2月余入院，既住体健。 下一步怎么办？ I类指征，C级证据 运动后出现的二度或三度AV阻滞，排除心肌缺血后应植入永久起搏器 冠脉造影阴性 植入双腔起搏器 III类推荐 无症状的一度房室传导阻滞不应植入永久性心脏起搏器（B级证据） 无症状的二度I型房室传导阻滞，其阻滞水平在His以上（AVN）或不知道在His内或以下者，不应植入永久性心脏起搏器（C级证据） 房室传导阻滞有望恢复传导并复发可能性不大（如药物毒性，Lyme病或短暂的迷走张力增高或无症状的睡眠暂停时缺氧）者，不应植入永久性心脏起搏器（B级证据） 病例4：男性75岁，活动后胸闷气短2月余，既住有高血压、高脂血症、前列腺增生 动态心电图：平均心率70bpm，最快心率117bpm，最慢心率46bpm，二度II型AVB 二度房室传导阻滞伴有症状性缓慢心律者，无论是何种阻滞类型和部位，均应植入永久性起搏器（C级证据） 二度房室传导阻滞起搏指征 I类指征 IIa类指征 无症状的二度II型房室传导阻滞伴有窄QRS波植入永久性起搏器是合理的， 当伴有宽QRS，包括RBBB，变成I类推荐（B级证据） 无症状的二度房室传导 阻滞，电生理检查发现阻滞部位在His内或以下水平者，植入永久性心脏起搏器是合理的（B级证据） 病例5：女性，48岁，突发胸闷、气短2天，既住体健 I类指征（三度或高度AVB） 与心动过缓相关的症状或心律失常（C级证据） 窦性心律时停搏≧3s或房颤时≧ 5s（C级证据） 希氏束以下逸搏节律（C级证据） 逸搏心率≤40bpm（C级证据） 逸搏心率40bpm但伴有心脏扩大或功能障碍（C级证据） 病例6：女性，42岁，体检发现三度AVB，既住体健 无症状，逸搏心率40bpm，心脏超声正常 IIa类指征（三度或高度AVB）：持续三度无症状，逸搏心率40bpm 病例7：女性，72岁，劳力性胸闷、气急5年，反复黑蒙3周。既住有高血压病10年，快室率房颤病史1年，长期口服地高辛、倍他乐克 RR间期 成年获得性房室传导阻滞的推荐 I类推荐 与心律失常或其它医学状况需要药物治