房颤抗栓指南手册.ppt

NOACs监测及注意事项 7）服用NOACs 需对患者进行定期随访，至少每3 个月1 次。每次随访应了解是否有血栓栓塞和出血事件，药物不良反应，用药依从性和合并用药 8）对正常肾功能者每年进行1 次血常规和肝肾功能检查 NOACs出血处理 1）如果是小出血，可以延迟或暂停1 次药物，观察出血情况，确定以后是否继续服用。注意是否同时应用具有相互作用的药物 2）发生非致命性大出血，应立即采用压迫止血或外科止血，补充血容量，必要时给予补充红细胞，血小板或新鲜血浆。对达比加群酯还可采用利尿和透析 3）发生危及生命的大出血，除上述措施外，可考虑给予凝血酶原复合物浓缩剂，活化因子Ⅶa 等药物 4）可考虑应用NOACs 逆转剂 肾脏疾病的抗凝治疗 慢性肾脏疾病合并房颤患者的抗凝治疗：CKD 既是出血危险因素又是血栓事件的危险因素 华法林-----可显著降低CKD 患者的脑卒中或血栓栓塞风险，但也显著增加出血风险剂量 几乎完全通过肝脏代谢清除，代谢产物仅有微弱抗凝作用，通过肾脏排泄，肾功能不全患者根据INR 调整剂量 肾脏疾病的抗凝治疗 NOACs：①适应证：对非瓣膜病房颤合并轻或中度CKD 患者，可以选择NOACs，达比加群酯不推荐用CrCl30 ml/min 的患者。利伐沙班和艾多沙班不能用于透析患者 ②剂量调整：CrCl 30~49 ml/min 时NOACs 应采用低剂量，达比加群酯每次110 mg，每日2 次；利伐沙班达每次15 mg，每日1 次 房颤抗栓指南手册 AF抗栓治疗的意义 流行病学：在人群中的发病率约为1%~2%，，我国30~85 岁居民房颤患病率为％，其中80 岁以上人群患病率达30％以上 流行病学：非瓣膜病房颤占房颤患者的绝大多数，，缺血性脑卒中的年发生率约5％，是无房颤患者的2~7 倍 流行病学：瓣膜病中，二尖瓣狭窄患者房颤的患病率最高，约占40%，而瓣膜病房颤脑卒中发生率 是无房颤患者的17倍 AF抗栓治疗的意义 流行病学： 房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20% 相同的栓塞风险评分下，亚洲人群发生脑卒中风险高于非亚洲人 房颤相关脑卒中，病死率2倍于非房颤相关的脑卒中；医疗费用1.5 倍于非房颤相关脑卒中 房颤患者脑卒中风险评估与抗凝策略 推荐采用CHA2DS2-VASC 评分系统 瓣膜性房颤 房颤患者脑卒中风险评估与抗凝策略 瓣膜性房颤：风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣 或生物瓣置换术后、或二尖瓣修复术后合并的房颤 瓣膜病房颤为栓塞的主要危险因素，具有明确抗凝 适应证，无需再进行栓塞危险因素评分 房颤出血风险评估与抗凝策略 风险因素:分为可纠正和不可纠正的危险因素,出血风险增高者亦常伴栓塞风险增高，纠正出血风险的可逆性因素，严密监测，制定适宜的抗凝治疗方案 华法林出血风险：规范治疗情况下，颅 内出血的发生率0.1%~0.6% 房颤出血风险评估与抗凝策略 华法林VS安慰剂 脑卒中的相对危险度降低64％ 缺血性脑卒中相对危险度降低67% 每年所有脑卒中的绝对风险降低2.7% 全因死亡率显著降低26％ 华法林VS新型口服抗凝药 优点：不需常规凝血指标的监测，较少食物和药物相互作用 减少脑卒中及体循环栓塞疗效上不劣于华法林（达比加群酯110 mg，每日2 次和利伐沙班） 优于华法林（达比加群酯150 mg，每日2 次和阿派沙班）每年所有脑卒中的绝对风险降低2.7% 全因死亡率显著降低26％大出血不多于华法林（达比加群酯150 mg，每日2 次和利伐沙班） 抗凝策略选择 非瓣膜病房颤患者：华法林或NOACs 均可选用， 优先推荐NOACs 瓣膜病房颤患者：由于NOACs 尚无证据支持用于 此类患者，故应选用华法林 华法林策略选择 SAMe-TT2R2 评分可能预测INR控制不佳最高分为8 分 性别、 年龄（60 岁） 病史疾病至少两个：高血压、糖尿病、冠状动脉疾病（CAD）/ 心肌梗死（MI）、外周动脉疾病、慢性心力衰竭、脑卒中史、肺病、肝肾疾病） 使用存在相互作用的药物（如控制心律用的胺碘酮）各计1 分 2 年内吸烟 、种族（非白人） 各计2 分用 预测华法林治疗窗内的时间（time in therapeutic range，TTR）65% 有一定价值 0~2 分的患者可应用华法林治疗，2 分时更换为NOACs 华法林策略选择 华法林药代学特征： 口服吸收迅速：强水溶性、胃肠道迅速吸收，生物利用度100% 达峰时间：给药后90 min 达血药浓度峰值，半衰期36~42 h 蛋白结合率高：吸收后与血浆蛋白结合率达 98％ ~99