挂网采购申请表(基本药物).doc

挂网采购申请表(基本药物) 挂网采购申请表(基本药物) PAGE / NUMPAGES 挂网采购申请表(基本药物) 附件： 挂网采买申请表（基本药物） 公司名称： 药品通用名 流水号 剂型 规格 变换系数 原有报价 现报价 注意： ①报价不得高于已经入围同类品规的最廉价；同时，在原 有报价基础上再降低 5%者可提出申请并办理有关确认 手续。 ②原有报价系指 2009 年 11 月基本药物的最后一次报价； ③报价按最小制剂单位进行报价； ④品种数目多表格不够时可自行增添； ⑤请盖公司鲜章。 2010 年度云南省医疗机构药品网上集中采买（基本药物部分） 法定代表人受权书（格式） 致：云南省卫生信息中心 本受权书申明：注册于 （公司地点）的 （公司名称）的在下边署名的 （法定代表人的姓名、职务）代表本 公司受权本公司的在下边署名的 （被受权人的姓名、职务）为 公司的合法代理人， 就2010年云南省网上药品集中采买项目有关的报价及合同的 签署、履行、达成和售后服务，以本公司名义办理全部与之有关的事务。 本受权书于 年 月 日署名奏效，特此申明。 受权法定代表人签章 代理人（被受权人）签章 拜托人（法定代表人）身份证复印件： 被受权人居民身份证复印件： 受权人 被受权人 居民身份证复印件粘贴处 居民身份证复印件粘贴处 注：如法定代表人直接参加报价， 则不需受权书， 但应在此页注明由法定代表人直接报价。同时在参加项目有关活动中， 法定代表人应携带身份证以证明其身份。