气管插管病人气道管理.ppt

XIQI 气囊的管理 定期放气囊的问题 目前不主张定期放气 理由: 1.有资料提示：气囊放气后1小时内气囊压迫区的黏膜毛细管血流也难以恢复，不能缓解气管壁的压力，还有增加误吸和低氧血症的危险。 2.尤其对病情重，允许气囊放气和呼吸机漏气时间短的患者。 但非常规性的放气或调整气囊压力仍有必要。 气道湿化 正常时,鼻、咽腔、呼吸道对吸入气体有加温和湿化作用,当建立人工气道后,吸入气体绕开了具有温暖和湿润功能的额窦和上呼吸道,只能从呼吸道本身吸收水分而导致呼吸道黏膜干燥,其发生率达30-66%。 湿化的基本原理 正常的上呼吸道提供过滤、加温和湿化吸入气体的功能。 鼻腔:温度30-34℃，相对湿度80%-90% 隆突:温度37℃，RH达95%以上 肺泡:温度37℃，RH100%。 气道湿化不足的危害 破坏气道纤毛和粘液腺 假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化 基膜破坏 气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性 细胞脱落 粘膜溃疡 气道损伤后反应性充血 最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比。 过度湿化则可以造成 湿化器温度过高，可以引起气道粘膜温度过高或烧伤，导致肺水肿和气道狭窄。 如果吸入的气体没有加热，但呼吸道给予大量水分，会由于需要蒸发消耗热量导致体温下降、体液负荷增加、粘膜纤毛的清除功能减退及大量粘液需要清除，超过粘膜纤毛的清除能力。 目前常用的气道湿化方法 蒸汽加温加湿。 恒温湿化器：温度32-370C，气体相对湿度95%±。 雾化吸入及给药。 吸湿性冷凝湿化器（人工鼻）。 气管内滴入。 蒸汽加温加湿 恒温湿化器 吸湿性冷凝湿化器（HME） 模拟人体解剖湿化系统机制，可循环呼出气的热和水分（呼出气通常350C，湿度100%），即吸收呼气阶段的热和湿度，在下次吸气时释放。 气管内滴入的问题 临床现状:还在使用,湿化量24小时至少250ml 文献报道:不主张使用 目前临床常用的湿化液 无菌蒸馏水 0.9%氯化钠 0.45%氯化钠 2%碳酸氢钠 无菌蒸馏水 稀释黏液的作用较强，但刺激性较生理盐水为强 适宜分泌稠厚，量多，需要积极排痰的患者 0.45%氯化钠 吸入后在气道内再浓缩,使之接近生理盐水,对气道无刺激作用,效果较为满意 0.9%氯化钠 0.9%氯化钠进入支气管肺内,水分蒸发后,盐分沉积在肺泡支气管形成高渗状态,易引起支气管肺水肿,不利于气体交换. 2%碳酸氢钠 可迅速降低痰液泡沫的表面张力，从而稀释痰液，使其易于吸出。 NS滴入问题 没有证据表明吸痰前滴入生理盐水有助于痰液的吸出 吸痰前常规滴入生理盐水可增加肺炎的几率 NS滴入问题 Musser,1992认为盐水滴入起源于机械通气早期，由于气道不能有效湿化，现在不需要了。 有研究认为盐水和痰液即使剧烈摇晃也不能相混合，盐水滴入导致咳嗽而使分泌物出来，但是咳嗽通常是无法控制的，导致粘膜损伤。 NS滴入问题 一些研究者认为常规滴入盐水的方法应该放弃，以避免因滴入盐水导致的低氧血症、颅内压增高迷走神经刺激、肺不张、院内获得性肺炎，除非痰液非常粘稠或有痰栓时，如压力在120mmHg时难以将分泌物吸出，可滴入5-10ml生理盐水 有研究发现未滴入盐水的吸痰较滴入盐水的吸痰有更好的氧饱和度 气管插管病人气道管理的新进展 人工气道管理范畴 人工气道的建立 咽部气道、喉罩导气管（LMA)、联合气管插管（combitube) 气管插管、气管切开、环甲膜穿刺 困难气管插管 人工气道的维护--安全性、有效性 人工气道的固定 人工气道的净化：分泌物的清除和防止返流 人工气道的温湿化 感染和非感染相关并发症的预防及处理 人工气道的撤离 气管插管的大小及深度 男性：7-9mm 女性；6-8mm 导管尖端在气管的中段,距隆突2-3cm 经口气管插管门齿刻度22±2cm 经鼻气管插管鼻孔刻度27±2cm 检查气管插管位置的方法 听诊:听诊胸部和上腹部,确定插管在气管还是食道。 观察:双侧胸部膨胀是否一致,气管插管内是否有冷凝湿化气。 ETCO2监测:当无ETCO2波形或呼出CO25mmHg，表明插管在食道。 SPO2监测:SPO2浓度升高,表明插管在气管内。 胸片:插管尖端应位于隆突之上,气管中央位置或主动脉弓水平。 气管插管的固定方法 胶布固定法 绳带固定法 弹力固定带固定法 支架固定法 绳带 弹力固定带固定法 胶布 支架固定法 气囊的管理 气囊的位置：插管末端上3cm 作用:1.保证所有气体进入肺部 2.固定插管 经口气管插管 气囊的管理 导管气囊对气管黏膜的损伤主要取决于气囊内压力及气管黏膜的灌注压。 正常成人气管黏膜的毛细血管灌注