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烧伤休克护理 烧伤休克护理 肝胆烧伤科 周小燕 危重烧伤病人的治疗全过程要经历四期：体液渗出期、急性感染期、创面修复期和功能康复期。危重烧伤病人遇到的第一道难关就是休克关。伤后 48 小时之内谓之休克期，在这一阶段从体表到内脏、从组织到细胞都有许许多多的病理生理变化。烧伤休克和其他原因所致的休克一样是一个复杂的问题，随着烧伤治疗水平的提高，直接死于休克期的病人大大减少，但是延迟复苏或低标准勉强渡过休克期的病人，会由于灌注不足给组织造成缺血缺氧，埋下各脏器功能损害的种子，到了感染期就会显现出许多内脏并发症。因此休克期是否平稳过渡，直接影响到全程治疗的结果。 成人烧伤面积超过 20%，小儿超过 10%，就有可能发生休克，烧伤愈严重，休克发生率越高，发生的时间也愈早。 一、 烧伤休克的临床特点 1.血容量减少的原因 ①热损伤导致毛细血管及淋巴管通透性增加，大量的血浆样液体渗出至创面或组织间隙，或渗出后形成水泡；②创面蒸发量增加，正常皮肤蒸发量为 6.5-15 毫升/小时. m2，烧伤创面为 55-75 毫升/小时. m2 ，相当于正常蒸发量的 10 倍（除外水泡皮完整者）。 2.血管通透性变化规律 组织遇热后立即有渗出，3 小时内渗出最快，以后逐渐减少，36 小时左右微血管通透性逐渐恢复正常，但是渗出到组织间隙的液体和电解质的回吸收要在伤后 5-7 天。 第 1 页第 1 页 烧伤休克护理 3.红细胞变化 红细胞减少：热损伤造成红细胞凝固坏死、溶血、半衰期缩短、生成抑制、消化道出血丢失等原因，因而烧伤后红细胞破坏增多、生成减少，贫血不可避免，提示休克期复苏方案中应包括补充全血，防止贫血导致的缺血缺氧性损害。 4.全身炎症反应综合征 最终可导致多器官功能衰竭。 5.胃肠道粘膜损害 低血容量和胃肠道血管痉挛是胃肠道缺血的主要原因。如果低血容量持续存在，可能会发生应激性溃疡。缺血导致机械及免疫屏障破坏，肠腔内细菌及内毒素移位至血液及淋巴系统，产生全身细胞毒效应，成为多器官功能衰竭的的重要诱因。（因此胃肠道被称为多器官功能衰竭的始动器官）。 6.氧自由基 O2- H2O2 OH- 等具有极活泼的化学特性，可以与 任何细胞成分发生化学反应，造成组织细胞的损伤。烧伤后氧自由基生成增加，导致机体各系统、器官功能及代谢发生变化，是脏器功能障碍的主要发病因素。 二、烧伤休克的临床表现 神志改变：烦躁不安、意识障碍甚至昏迷心率：130-140 次/分，心音及脉搏减弱 尿量：30 毫升/小时，一般补液复苏起码维持尿量 50 毫升/小时以上，大面积烧伤救治成功经验证明尿量应达 80-100 毫升/小时。 口渴、恶心呕吐、血压下降、皮肤发白、肢体发凉、发绀等。三、烧伤休克的治疗 1.迅速恢复血容量是防治休克的根本 第 2 页第 2 页 烧伤休克护理 ①口服补液：危重烧伤病人不可大量饮白开水，以防止水中毒、急性胃扩张，应主要靠输液减轻口渴，或在医生指导下少量多次服用淡盐水(不超过 50ml/次)。304 医院研究表明烧伤休克内不应禁食，适量喂养一些易消化的流质饮食既可补充液体，又可以保护胃肠道。 ②静脉输液：休克复苏期补液的主要手段是静脉输液（建议： 尽早中心静脉置管）。 补液总量 伤后第一个 24 小时补液量=体重（kg）×烧伤面积×1.5ml（儿 1.8ml 、 婴 儿 2ml ） +2000ml （ 儿 童 60-80ml/kg, 婴 儿 10060-80ml/kg） 原则：先快后慢、先晶后胶交替输入，补液总量的一半要在伤后 8 小时内输入。（60-65%可能更符合实际需要）。 伤后第二个 24 小时电解质液和胶体液为第一个 24 小时的一半，再加每日生理需要量 2000 毫升。 常用的复苏液体：胶体液和电解质液的比例为 1:2 或 1:1，胶体首选血浆（400-800 毫升）、白蛋白 20-30 克，紧急情况可用低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉等血浆代用品，每日总量 1000 毫升左右，Ⅲ度烧伤病人可适量输全血。电解质液首选复方林格液，适当补充碳酸氢钠溶液。生理需要量用 5-10%葡萄糖液。 例：50kg 成年人 60%Ⅱ度以上烧伤计算 50×60×1.5+2000=6500 毫升2.休克期其他治疗 第 3 页第 3 页 烧伤休克护理 维持呼吸功能：伴有吸入性损伤者早期气管切开，地塞米松雾化吸入，必要时呼吸机辅助呼吸。 激素：减轻肺和脑水肿 改善心功能、抗生素、镇静镇痛、氧自由基清除剂（甘露醇、维生素 C 等） 三、休克期切痂植皮：深度烧伤创面是各种致病因素的罪魁祸首，在循环稳定的前提下，48 小时内可以切痂植皮封闭创面：减少感染途径、减轻机体中毒反应、减少氧自由基损伤，提高治愈率。 四、输液护理 1、不可拘泥于公式：公式仅供参考，因为①许多烧伤病人并不