神经内科患者压疮防范管理制度.docx

神经内科患者压疮防范管理制度 神经内科患者压疮防范管理制度 一、目的 通过制定压疮管理制度、实施压疮护理流程、客观量化评估压疮发生 的危险因素、监控压疮防治措施的落实，达到科学的管理、有效地监 控，避免护理不当造成的压疮，从而降低压疮的发生率，提高压疮护 理质量。 二、措施 1.压疮管理制度 （1） 神经内科成立压疮质控管理小组。 （2） 实施压疮会诊制度，压疮护理小组成员负责全科压疮的会诊。定时进行访视，了解伤口进展、护理措施落实以及制定的护理措施是否合适等情况；配合科室对病人及家属进行护理健康教育指导。 （3） 按压疮危险因素 Braden 评分法进行评分。 （4） 入院时立即进行评分，评分≤18 分，做好标识。 （5） 15-18 分，需每周或病情变化时评估并记录。 （6） 评分为 13-14 分，建立翻身卡，需每周或病情变化时评估并 记录。 （7） 评分≤12 分，应每天评估皮肤情况，评分并记录，建立翻 身卡。 （8） 已发生压疮或带入压疮，24 小时内电话汇报压创质控小组及护士长，并按要求填写压疮监控护理记录单，压疮护理小组相关人员对患者压疮预防及护理工作进行评估记录，并归档。 （9） 病区护士长根据情况，至少每周二次（周二、五）动态观察、 护理措施的落实及更改进行检查、记录。 （10）对科内发生难免压疮，压创质控管理小组做好讨论。 2.压疮处理流程 第 1 页第 1 页 神经内科患者压疮防范管理制度 3.申报难免压疮程序 （1）若符合难免压疮的标准，发现者于 24 小时内填写难免压疮申请表及压疮监控记录单，由护士长签名后电话上报护理部，压疮护理小组成员会诊后认定，符合下列条件方可同意申报。 按“压疮护理指南”要求，各项护理措施落实到位。 ② 有护理记录、翻身卡资料。 ③ 符合难免压疮条件：基本条件+附加条件中的一项或几项。 ④ 遇特殊情况，压疮小组讨论，汇报护理部而定。 基本条件：以强迫体位，如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身。 附加条件：高龄（≥70 岁），蛋白质＜30g/L，极度消瘦，高度水肿，大小便失禁。 （2）压疮质控管理小组在 24 小时内进行谈论审核，提出指导意见，并检查原护理措施落实情况，选择合适的治疗方案，完成记录。 （3）病区护士长根据情况，至少每周二次对难免压疮进展情况进行动态观察、护理措施的落实及更改进行检查、记录。 （4）压疮护理小组分工相关人员至少每 3 天至 1 周内定时进行访视，了解伤口进展、护理措施落实以及制定的护理措施是否合适等情况。 （5）难免压疮患者因未及时申报，在申报前发生压疮，不作为难免压疮处理。 压疮伤口评估内容： 1.5.1 伤口大小：（长×宽）可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，左到右为宽。 1.5.2 深度：将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。 1.5.3 潜行深度：测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能 第 2 页第 2 页 神经内科患者压疮防范管理制度 到的最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。 1.5.4 组织形态：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、伤口组织周围硬度。 1.5.5 渗出液：粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有： 无味、臭味。 1.5.6 伤口周围皮肤或组织：正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑色。（6） 神经内科压疮分期及处理 分期 表现 处理方案 Ⅰ期 为压疮的初期。身体局 1. 减压：气垫床，定时翻身、抬臀 淤 血 红 部组织受压，血液循环 等。 润期 障碍，皮肤出现红、肿、 2. 做好皮肤和指甲护理。 热、痛或麻木，解除压 3. 保持床单位整洁、平整。 力 30 分钟后，皮肤颜 4. 选择大于病变面积 2-3cm 的溃疡 色不能恢复正常。 贴或透明贴保护。 5. 增加营养摄入，给与高蛋白、易 消化的食物 Ⅱ期 红肿部位继续受压，血 1. 减压：气垫床，定时翻身、抬臀 炎 症 浸 液循环仍得不到改善， 等。 润期 静脉回流受阻，局部静 2. 做好皮肤和指甲护理。 脉淤血，皮肤的表皮层、 3. 保持床单位整洁、平整。 真皮层或两者发生损 4. 如有水泡，剪开疱皮充分引流。 伤或坏死。受压部位呈 5. 生理盐水清洗伤口或疱皮下创面 紫红色，皮下产生硬结， 蘸干伤口周围皮肤。 常有水泡形成，极易破 6. 渗出液较少时，使用溃疡贴或透 溃。患者有疼痛感。 明贴覆盖伤口；如渗出液较多则 使用渗液吸收贴覆盖。 7.根据情况选择红（紫）外线照射 治疗促进上皮组织修复 Ⅲ期 全层皮肤破损，可深及 1. 减压：气垫床，定时翻身、抬臀 浅 度 溃 皮下组织或深层组织。 等。 烂期 表皮水泡逐渐扩大、破 2.