社区卫生服务中心医疗护理双审核制度.docx

社区卫生服务中心医疗护理双审核制度 目 录 医疗核心制度 一、首诊负责制度* 二、三级医师查房制度* 三、疑难病例讨论制度* 四、会诊制度* 五、危重患者抢救制度* 六、手术分级管理制度* 七、术前讨论制度* 八、死亡病例讨论制度* 九、查对制度* 十、医生交接班制度* 十一、新技术准入制度 十二、病历书写规范与质量管理制度*十三、临床输血管理制度* 护理核心制度 一、护理质量管理制度 二、病房管理制度 三、抢救工作制度 四、分级护理制度* 第 1 页第 1 页 社区卫生服务中心医疗护理双审核制度 五、护理交接班制度 六、查对制度 七、给药制度 八、护理查房制度 九、患者健康教育制度 十、护理会诊制度 十一、病房一般消毒隔离管理制度 十二、护理安全管理制度 十三、护理差错、事故报告制度 十四、术前患者访视制度 注：*为《医院管理评价指南（2008 年版）》要求内容 医疗核心制度 首诊负责制度 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师 对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检 查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处 理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级 医师或有关科室医师会诊。 三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及 需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 第 2 页第 2 页 社区卫生服务中心医疗护理双审核制度 四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。 如为非所属专业疾病或多科疾病，应邀请相关科室会诊或报告医务科 组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或 安排医务人员陪同护送。 五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相 关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任 何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 三级医师查房制度 一、我院设立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 二、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周 2 次；主治医师查房每日 1 次。住院医师对所管患者实行 24 小时负责制，实行早晚查房。 三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师) 临时检查患者。 四、对新入院患者，住院医师应在入院 8 小时内查看患者，主治医师应在 48 小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在 72 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X 光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、 第 3 页第 3 页 社区卫生服务中心医疗护理双审核制度 目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。 六、查房内容： 1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。 3、主任医师(副主任医师)查房。要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。 疑难病例讨论制度 一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病 情严重等均应进行科内会诊讨论。 第 4 页第 4 页 社区卫生服务中心医疗护理双审核制度 二、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员 参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历 摘要，做好发言准备。 四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨 论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术 职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或 结论性意见记录于病程记录中。 会诊制度 一、医院会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。 二、急诊会诊：可以电