检验科医疗质量管理与持续改进评价标准.docx

医 医 疗 规 章 制 度 精心打造 华宁瑞仁医院检验科医疗质量管理与持续改进评价标准 考核评分项目 分值 考核内容 考核检查方法 扣分原因 得分 查对制度 5 检查时查对病员姓名、性别、年龄是否与申请单一 致，确定检查项目。 漏检、 错检扣 2 分； 查对不严、 错检 病人扣 5 分。 技术操作规范 仪器使用、保养工作 规章制度 医疗安全制度 医疗沟通工作 5 5 5 5 15 5 5 有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。 检验科有室内质控制度及室内质控失控处理程序， 参加省市临床检验中心组织的室间质评，有记录。 按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。 1、医德医风、 文明行医； 2、着装整洁， 佩证上岗； 3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、 4、科室协 调，团结协作。 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度， 发现 差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上 报医教部，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处 理； 上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医教部 处理，杜绝医疗事故的发生。 主动与临床科室沟通，收集反馈意见，积极解决问 题，并提出改进措施。 建立投诉处理程序， 有投诉记录； 坚持首问负责制， 无书面检查操作规程、 常规 ,每项扣 2 分，抽查操作，每违规操作一项扣 2 分。 缺室内质控制度， 缺室内质控记录 或质控图， 缺室内质控失控处理程 序， 缺实施室间质评记录， 缺实施 室间质评失控处理记录每项扣 1 分 查记录， 无记录不得分， 记录不全每 次扣 1 分， 仪器处于临用状态， 有一 台仪器不处于临用状态扣 2 分。 以上 1 、3 、4 项如有违反 1 人次扣 5 分，违反 2 项 1 人次扣 2 分， 查差错登记本， 如差错未登记或未上 报一起扣 2 分， 有小纠纷或纠纷苗头 处理不及时扣 4 分， 不配合医教部处 理医疗纠纷一起扣 4 分。 大差错、 医 疗事故扣 10 分。 查记录资料和到临床科室核实， 无资 料不得分 ,工作不到位扣 1 分/次。 无投诉处理程序不得分， 无记录扣 2 未来 1 报 报 告 单 考核评分项目 资料管理 报告时限 报告审核签发 质 报告准确率 量 质量管理 培 训 继续教育 合计 分值 5 5 5 5 20 5 5 100 精心打造 考核内容 及时协调处理医院工作人员、患者提出的问题。 各种检验检查均有登记、 ， 资料 （申请单、 报告单、 图片等）保管（存）完好，便于查询。 大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查 结果时间≤ 24 小时； 一般常规检验项目自检查开始 至出具结果≤ 30 分钟；其余项目按规定时间发出。 报告单须由具有报告权的检验师审核签发， 常规报 告履行复核双签字，报告单须有手写签名，签名清 晰易辨认。 检验科考核：检验结果要准确可靠，误差在实验允 许范围内， 对可疑或异常结果要主动与临床联系并 进行复查后才可发报告，避免前后结果误差较大； 落实“危急值报告”制度并登记签名；结果在实验 允许范围内与标本符合率≥ 95% 。 科主任负责质量管理与持续改进工作， 落实 “方案” 内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体 现全面质量管理与持续改进定期自查并记录对存 在问题有改进措施和意见。 参加医院组织的各项业务培训及三基三严考核， 合 格率 100％（含补考）。 参学率 80 ％。 考核检查方法 扣分原因 得分 分， 无故推诿一次扣 2 分； 造成不良 影响不得分。 查登记本， 了解标本状况， 无登记不 得分， 登记不全扣 1 分， 资料丢失每 份扣 1 分。 现场抽查以上检查项目， 发现一例超 时报告结果的扣 1 分。 抽查报告单， 凡发现由无报告权检验 师签发报告不得分， 不符