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首次护理记录 住院号:xxxxxx 首次护理记录 时间（2010 年 10 月 10 日 10 时） 患者，女性 63 岁，主因“腰部疼痛 8 年，加重 6 个月”于 2010 年 10 月 10 日 10 时以“腰椎间盘突出症”收入院。 简要现病史：患者于 8 年前腰部摔伤后出现腰部疼痛，呈持续性中度钝痛，并向左臀部放射，无双下肢放射痛，劳累及行走后症状加重，卧床休息可缓解。曾在当地医院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予按摩、理疗等治疗后症状稍有缓解，此后疼痛症状反复发作。半年前腰部疼痛开始明显加重，无法站立及坐立，休息后症状还击不明显。为求进一步治疗，故于近日来我院就诊，门诊拟以“腰椎间盘突出症”收入院。VAS 评分 6 分。 简要既往史、个人史及心理社会情况：既往无高血压病史；25 岁结婚，爱人体健，育 2 女，135--728-30 天，疼痛反复发作，病人自感焦虑，家庭关系融洽，从事教学工作，社交能力强。 身体评估：神清，双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射存在，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心界不大，HR75 次/分，律齐，无杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛，肝脾胃下未及，肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动正常。专科检查：脊柱呈生理弯曲，无纵向叩击痛，腰椎 4-5 椎旁压痛阳性，左下肢直腿抬高试验阳性，双下肢肌力正常，无感觉障碍。 辅助检查：2010 年 10 月 10 日行胸片、心电检查，检查结果未见异常，2010 10 月 11 日行血常规、生化全项、乙肝五项、抗体三项、尿常规、凝血四项等常规化验，血常规结果回报：WBC3.1×109/L↓。 护理诊断：疼痛--与神经根压迫有关。 护理措施：（1）避免过度劳累，减少腰部负重。 （2）戴腰围保护腰部，卧床休息，睡硬板床。 （3）必要时遵医嘱给予止痛药物。 护理诊断：焦虑--与疼痛迁延不愈反复发作有关。 护理措施：（1）向病人宣教相关疾病知识，缓解病人不良情绪。 （2）向病人讲解有关手术的成功事例，增加病人战胜疾病的信 心。 （3）必要时遵医嘱使用镇静药物。 护理诊断：有感染的危险—与长期使用药物导致白细胞下降有关。 护理措施：（1）向病人宣教自我防护措施，及相关注意事项，定时监测体温，复查血常规。 （2）向病人宣教用药知识，避免长期使用止痛药物。 （3）必要时使用升白细胞药物。 李芳 第 1 页第 1 页 首次护理记录 日常护理记录 2010-10-11 10AM 患者入院第二天，自述夜间睡眠尚可，T：36.5℃ P:80 次/分 R：20 次/分复查血常规回报：WBC4.1×109/L.明日禁食拟行微创神经介入镇痛术（置管），术前指导及宣教已完成，西力欣皮试（-），已协助患者训练术中体位，待手术。 VAS 评分：10 分。 李芳 2010-10-12 8AM 患者晨起 T：36.2℃ P:78 次/分 R：21 次/分 今日禁食在局麻下行微创神经介入镇痛术（置管），术前遵医嘱给予林格液 1000ml，穿刺点无红肿外渗输入顺利。 李芳 2010-10-12 10AM 患者由医生接往手术室手术，术前针已注射。 李芳 2010-10-12 1PM 患者今日在静脉麻醉下行微创神经介入镇痛术（置管），术毕在医生陪同下安返病房，手术部位伤口敷料干燥无渗出，麻醉泵工作正常，遵医嘱给予心电监护吸氧，心电监护示：BP 120/80mmhg P:83 次/分 R：21 次/分 给予一级护理，禁食水六小时，平卧位不去枕休息。 李芳 2010-10-13 10AM 今日为术后第一天，T：36.8℃ P:80 次/分 R：21 次/分 手术部位伤口敷料干燥无渗出，麻醉泵工作良好，VAS 评分:3 分.遵医嘱给予抗生素抗炎治疗，平卧位休息禁下床。 李芳 2010-10-14 10AM 今日为术后第二天，T：36.6℃ P:81 次/分 R：19 次/分 手术部位伤口敷料干燥无渗出，麻醉泵工作良好，VAS 评分:1 分.遵医嘱给予抗生素抗炎治疗，平卧位休息禁下床。 李芳 2010-10-15 10AM 今日为术后第三天，T：36.3℃ P:78 次/分 R：20 次/分 手术部位伤口敷料干燥无渗出，麻醉泵工作良好，VAS 评分:1 分.遵医嘱停一级护理改二级护理已下床活动。 李芳 2010-10-16 10AM T：36.2℃ P:82 次/分 R：20 次/分 主诉腰部疼痛轻微，麻醉泵工作良好 VAS 评分:1 分。遵医嘱通知患者今日出院，出院指导已完成。 李芳 第 2 页第 2 页 首次护理记录 第 3 页第 3 页