深静脉血栓的诊疗常规.docx

深静脉血栓的诊疗常规 深静脉血栓的诊疗常规 深静脉血栓形成（ deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生在下肢，血栓脱落可引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE），合称为静脉血栓栓塞症（venous thrombo-embolism）。DVT 是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和 DVT 后综合征，严重者可导致死亡和显著影响生活质量。 流行病学和危险因素 目前国内还缺乏关于 DVT 发病率的准确统计资料。DVT 的主要原因是静脉壁 损伤、血流缓慢和血液高凝状态。其危险因素包括原发性和继发性因素。DVT 多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。 DVT 的临床表现 1．症状：患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。 偶有发热、心率加快。 2．体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈表青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。血 栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛（Homans 征和 Neuhof 征阳性）。 Homans 征阳性：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而 刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。 第 1 页第 1 页 深静脉血栓的诊疗常规 Neuhof 征（即腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。 后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为 DVT 后综合征（postthrombosis syndrome，PTS）。血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。 DVT 的诊断 DVT 的辅助检查 1．阻抗体积描记测定：对有症状的近端 DVT 具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。但对于无症状 DVT 的敏感性较差，阳性率低。 2．血浆 D 二聚体测定：用酶联免疫吸附法（ELISA）检测， 敏感性较高（＞99%）。急性 DVT，D 二聚体＞500 μ g/L 有重 要参考价值。由于术后短期内患者 D 二聚体几乎都呈阳性，因 此对于 DVT 的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前 DVT 高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的 诊断并非特异， 如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D 二 聚体也可＞500 μ g/L，故预测价值较低，不能据此诊断 DVT。 该检查对80岁以上 的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。 3．彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创 检查，适用于对患者的筛选、监测。仔细的非介人性血管超声可 以使敏感性保持在高达93%～97%，特异性保持在94%～99%。高度 可疑者，如阴性应每日复查。结合有无血栓的好发因素，在进行 第 2 页第 2 页 深静脉血栓的诊疗常规 超声检查前可以将患者分为高、中、低度 DVT可能性。如果连续两次超声检查均为阴性，对于低可能性患者可临床观察，对于中度和高度可能性患者可给予抗凝治疗，对于高发病率组的患者，如果第二次扫 描仍阴性应考虑进行静脉造影。 4．放射性核索血管扫描检查：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，对 DVT 诊断是有价值的无创检查。 5．螺旋 CT 静脉造影(computedtomo-venography，CTV):是近年出现的新的 DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。 6．静脉造影：是 DVT 诊断的“金标准”。 DVT 的临床可能性评估和诊断流程 1．DVT 的临床可能性评估：可参考 Wells临床评分，见表2。表2 下肢 DVT 诊断的临床评分 分 临床特征 值 肿瘤 1 瘫痪、或近期下肢石膏固定 1 近期卧床3天，或大手术后12周内 1 沿深静脉走行的局部压痛 1 整个下肢的水肿 1 第 3 页第 3 页 深静脉血栓的诊疗常规 与键侧相比，小腿肿胀大于3cm（胫骨 粗隆下10cm处测量） 1 既往有 DVT 病史 1 凹陷性水肿（有症状腿部更严重） 1 有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张性） 1 其他诊断（可能性大于或等于 DVT） -2 临床可能性：低度≤0；中度，1～2分；高度，≥3 。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。 2．DVT 诊断流程：DVT 的诊断必须有客观性辅助检查才能确诊，下列诊断流程供参考。 第 4 页第 4 页 深静脉血栓的诊疗常规 DVT的治疗 一、早期治疗 1、抗凝治疗 1.1普通肝素的应用肝素剂量个体差异较大，因此静脉给予肝素必须进行监测，以确保疗效和安全性。目前常用的监测是激活的部分凝血酶原时间（ aPTT ），肝素的治疗效果应尽快达到和维持抗凝前的 1.5 ～ 2.5 倍。但 aPTT 并