- 1、本文档共6页,可阅读全部内容。
- 2、有哪些信誉好的足球投注网站(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
《山东省病历书写基本规范》(2021年版)
《山东省病历书写基本规范》
(2021年版)
与病历有关的法律、法规及规章、标准 ◆法律 《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日)
《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令 2021年7月1 ) ◆法规《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令 2002年9月1日 ) ◆部门规章
● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2021〕11号 2021年3月1日 ) 《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号 2002年9月1日 ) 《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号2002年1月1日 )
《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号 2021年5月1日 )
《医院处方点评管理规范(试行) 》 (卫医管发〔2021〕28号 ) 《医学教育临床实践管理暂行规定》(卫科教发〔2021〕45号,2021年1月1日)
●山东省卫生厅 《山东省病历书写基本规范(2021年版》(鲁卫医字[2021]105号) ● 医院:病历检查评分标准 病案奖罚规定 病房病历管理规定 案科病历管理规定
病历概念
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。它是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录,是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料,经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料;病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为病案。
不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历资料,如入院证、申请单和病理切片、X线片。
病历价值
反映病情:疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私 反映医疗质量(病历质量是医疗质量的文字体现) 反映学术水平 反映管理水平
为医、教、研提供基础资料
为医院管理、政府决策提供医疗信息 判定法律责任的依据 付费凭据
体现医疗发展史
病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束,而在处理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出
病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要,更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束 病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点
病历意义
培养医师思维的基本方法,提高业务水平的途径
检验临床医师实际工作能力的标准之一,它体现书写者工作态度、责任心、知识水平、实践经验、表达能力、文字修养、法律意识、病历书写管理制度的理解执行情况。
《山东省病历书写基本规范(2021年版)》:共九章 病历书写基本要求 门(急)诊病历 入院记录
病程记录 知情同意书 书写要求、格式和示例
处方(医嘱)、辅助检查报告单 病案首页
医疗专科病历书写的重点要求 病历管理及质量控制 附录
一、病历书写基本要求
1、病历书写基本原则:客观、真实、准确、及时、完整、规范。 客观存在、不以人的意志为转移; 真实查询、综合分析、医学表达; 准确提炼、表达充分;
及时书写相关文书,符合要求; 完整周全记录;
规范书写,符合法律、法规、规章、标准。
病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人
员书写完成。 2、用笔颜色:
蓝黑墨水、碳素墨水:所有病历。 蓝或黑色油水的圆珠笔:复写。
红色墨水笔: “取消” 医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单;未再规定“过敏药物、上级医师修改补充病历”必须用红笔。 门急诊病历不能用圆珠笔。 3、文字:
使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 5、修改:在错字上划两道横线,保持原字清楚可辨,修改人签名、签日期,严禁“刮、粘、贴、涂、盖”。
6、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 修改范围:
修改时限:及时
7、权
您可能关注的文档
- (整理)防静电手册A版.docx
- 《搭石》课件完美版.pptx
- 《灯光》课件分析部编1.docx
- 《湖心亭看雪》阅读练习(含答案).docx
- 《机械工程测试技术》教案.doc
- 《教师临场应对实用技巧》读书笔记.docx
- 《林教头风雪山神庙》观评课.docx
- 《物流信息技术与应用》课程标准.docx
- 《运动训练学》(第二版)完整版PPT.pptx
- 【新教材语文02】部编人教版高一语文必修上册-第一单元-测试题(解析版).docx
- 中国国家标准 GB/T 4214.17-2024家用和类似用途电器噪声测试方法 干式清洁机器人的特殊要求.pdf
- GB/T 4214.17-2024家用和类似用途电器噪声测试方法 干式清洁机器人的特殊要求.pdf
- 《GB/Z 43202.1-2024机器人 GB/T 36530的应用 第1部分:安全相关试验方法》.pdf
- GB/Z 43202.1-2024机器人 GB/T 36530的应用 第1部分:安全相关试验方法.pdf
- 中国国家标准 GB/Z 43202.1-2024机器人 GB/T 36530的应用 第1部分:安全相关试验方法.pdf
- 中国国家标准 GB/T 32455-2024航天术语 运输系统.pdf
- GB/T 32455-2024航天术语 运输系统.pdf
- 《GB/T 32455-2024航天术语 运输系统》.pdf
- GB/T 44369-2024用于技术设计的人体运动生物力学测量基础项目.pdf
- 中国国家标准 GB/T 44369-2024用于技术设计的人体运动生物力学测量基础项目.pdf
文档评论(0)