尸体检验法医学论文.docVIP

尸体检验法医学论文 20世纪八九十年代，以血管内超声（intravascu?larultrasound，IVUS）和光学相干断层成像（opticalcoherencetomography，OCT）为代表的血管内成像技术开始应用于临床[1-2]。其在探讨动脉粥样硬化疾病的发病机制、经皮冠状动脉介入（percutaneouscoro?naryintervention，PCI）术前血管评估、术中支架置入指导和术后再狭窄预测方面发挥着重要作用[3]。法医学尸体检验中，涉及血管病变或损伤的案例多见，血管内成像技术可以在微创尸体检验基础上提供与组织病理学分辨率相近的声（光）学图像。通过对冠状动脉病变内部特征评估和存在解剖困难的血管损伤或病变明确性质，血管内成像技术在血管相关猝死案例中复杂死因和伤病关系分析方面优势明显，是对传统尸体检验和新兴虚拟解剖的良好补充。 1IVUS和OCT技术的特点 IVUS以其良好的组织穿透力，在不阻断血流的前提下，穿透深度最高可达8mm，能清晰反映血管壁全层结构[1]。但目前IVUS可用探头频率为20~40MHz，透视深度4~8mm的轴向分辨率仅为100~200μm[4]。虽然各种图像后处理技术通过运算处理不同组织的不同回声频率已达到对斑块的组织成分进行模拟成像和定量分析，但部分钙化斑块对回声遮挡，成像中所形成的伪像、导管直径的大小、数学模型中缺少血栓的算法等对其实际临床应用产生一定限制[5]。OCT作为近十年来新兴的血管内成像技术，主要分为时域OCT和频域OCT两大类。时域OCT通过光学延迟线的快速变化来实现纵向深度扫描（即A扫描），其成像速度受到一定限制；频域OCT，即光学频域成像（opti?calfrequencydomainimaging，OFDI），则是通过测量干涉信号的光谱并对其进行快速傅里叶变换来获得纵向深度信息，兼具快速成像能力和OFDI系统简单化和平衡探测优势[6-7]。OFDI轴向分辨率约为IVUS的10倍，可达4~10μm，其探头直径0.014in（1in=2.54cm），仅为IVUS成像探头一半，对一些管腔细小的血管分支和狭窄严重的病变操作更具可行性[8]。虽然OFDI无需球囊完全阻断冠脉血流且可以获得更高的成像速度，但血液及管壁对光波的衰减作用，使其最大透射深度仅为2mm，不能完整评估血管壁的病变情况[8]。OCT当前在我国主要应用于对冠状动脉介入术前病变评估、介入术中支架贴壁情况评价、介入术后内膜覆盖完整性和支架内再狭窄及程度随访等[9]。哈尔滨医科大学附属第二医院、中国人民解放军总医院、阜外医院、上海市东方医院等多家医院的临床研究团队在OCT临床应用方面进行了大量探索，肯定了OCT高分辨率图像在评估易损斑块以及指导支架选择、置入的重要临床意义[10]。涂圣贤等[10]报道，计划融合血管内OCT成像与血流储备分数计算的方法，将高精度影像解剖特征与生理功能相融合同时提供高精度的斑块组织学与血流动力学信息，有望构建应用于介入导管室优化冠心病诊疗的一站式评估系统。目前，已出现两种血管内成像相结合的应用模式，将OCT分辨率高、组织相关性好的优势与IVUS穿透性高、成像范围广的优势相结合，对冠状动脉血管的评价提供更全面准确的信息[11]。IVUS和OCT临床应用的大量可行性数据已在前期源于尸体的评估中证实。实际上，将IVUS和OCT相结合应用于法医学尸体检验中，可以最大程度地发挥其微创尸体检验和特有“声学活检”“光学活检”优势，在保留血管完整性的基础上全面评估冠状动脉病变及内部特征、明确存在解剖困难的血管损伤或病变性质，为法医学中血管相关猝死案例的复杂死因和伤病关系分析提供更加全面、直观的可视化证据。 2传统尸体检验中冠状动脉检查面临的问题 冠状动脉疾病（coronaryarterydisease，CAD）是目前全球的头号死因和非可疑猝死的最常见原因，准确评估CAD的病变范围和严重性至关重要[12-13]。然而，在传统法医学尸体检验中，针对冠状动脉的大体检查主要包括管状动脉开口和血管本身。通过对开口的检查，明确开口位置相对于瓣膜的高度、开口是否存在缺如、开口大小以及开口周围情况等。通过对血管本身的检查，明确左、右冠状动脉及主要分支的分布类型、是否已行冠状动脉手术（如冠状动脉搭桥或支架手术）、管腔是否存在狭窄（包括病变的性质、狭窄的部位和程度）等。CAD的死后诊断主要通过直接观察横断面来确定主要心外膜动脉狭窄的严重程度，是一种基于概率的方法[14]。虽然该方法有利于主干冠状动脉狭窄程度观察，但其针对主干起始段、终末段以及其他重要分支（如窦房结支、房室结支）可操作性差，存在漏诊风险[15]。传统冠状动脉检查局限于病变血管狭窄程度的观察，忽略病