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矛盾纠纷调解协议书
甲方： 身份证号码： 电话：
乙方： 身份证号码： 电话：
矛盾纠纷简要情况：
经调解自愿达成如下协议：
一、（产生费用及赔偿方式）
二、本次调解为一次性调解，双方不得以任何借口再次挑起纠纷。
本协议书具有民事合同性质，受法律保护，各方当事人应按照协议自觉和及时履行自己的义务。不得擅自变更或解除本协议，否则将承担法律责任。本协议一式三份，甲乙双方和调解方各执一份。
甲方： 在场人：
乙方：
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