小儿热速清糖浆受试者日志卡.pdfVIP

小儿热速清糖浆受试者日志卡 中心号： 药物编号： 受试者姓名缩写： ， 每日体温记录 首次用药后第 1 个 24 小时 第 1～8 小时最高体温： 第 9～16 小时最高体温： 第 17～24 小时最高体温： 首次用药后第 2 个 24 小时 第 1～8 小时最高体温： 第 9～16 小时最高体温： 第 17～24 小时最高体温： 首次用药后第 3 个 24 小时 第 1～8 小时最高体温： 第 9～16 小时最高体温： 第 17～24 小时最高体温： 首次用药后第 4 个 24 小时 第 1～8 小时最高体温： 第 9～16 小时最高体温： 第 17～24 小时最高体温： 首次用药后第 5 个 24 小时 第 1～8 小时最高体温： 第 9～16 小时最高体温： 第 17～24 小时最高体温： 首次用药后第 6 个 24 小时 第 1～8 小时最高体温： 第 9～16 小时最高体温： 第 17～24 小时最高体温： 注：每个 8 小时时间段，发热者记录最高体温，无发热者记录8h结束点体温；第4个24h起无发热者记录24h结束点体温。 首次用药后 1～6 小时体温记录 首次用药（小儿热速清糖浆与对乙酰氨基酚口服混悬液）时间：201□年□□月□□日□□时□□分 首次用药前体温 用药后 1 小时体温 用药后 2 小时体温 用药后 3 小时体温 用药后 4 小时体温 用药后 5 小时体温 用药后 6 小时体温 注：首次服药前即刻体温≥38.5℃者记录。 主要症状记录表 主症 计0分 计2分 计4分 计6分 1天 2天 3天 4天 5天 6天 诊前24h最高腋 诊前 24h最高腋 诊前 24h最高腋 诊前24h 最高腋 发热 □ □ □ □ □ □ 温≤37.2℃ 温37.3～37.9℃ 温38～38.5℃ 温＞38.5℃ 大便干如球状， 大便干结 无 大便头干 大便干，条状 □ □ □ □ □ □ 数日1 次 注：请在相应的“□”里填相应评分。1 天～6 天，指用药后第 1 个 24 小时到第 6 个 24 小时。第 5 天症状未消失者，需填写第 6 天数据。 1 对乙酰氨基酚口服混悬液使用记录 服用时间 服药前体温（℃） 服用剂量 备注： 201 年 月 日 时 分 201 年 月 日 时 分 201 年 月 日 时 分 201 年 月 日 时 分 201 年 月 日 时 分 201 年 月 日 时 分 201 年 月 日 时 分 201 年 月 日 时 分 201 年 月 日 时 分 201 年 月 日 时 分 201 年 月 日 时 分 201 年 月 日 时 分 201 年 月 日 时 分 201 年 月 日 时 分 201