科室医疗质量与安全管理制度范本.docxVIP

科室医疗质量及安全管理制度 （一）医疗制度、医疗技术 重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例争辩制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例争辩制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 加强医疗质量关键环节的管理。 加强全员质量和平安训练，坚固树立质量和平安意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与力量，严格执行医疗技术操作规范和常规。 加强全员培训，医务人员“基础理论、基本学问、基本技能”必需人人达标。 （二）病历书写 重视医疗文件的内在质量与平安。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的转变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求, 加强医疗文书的内在质量管理，避开医疗纠纷的发生。 病历书写规范的再学习和再领悟。 病历书写中的准时性和完整性，字迹的清楚性； 体检的全面性和精确性； 上级医生查房的准时性和记录内容的规范性； 日常病程记录的准时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的争辩记录, 危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡争辩记录等）； 正确对待家属同意治疗意见的签字。知情同意书的签订事实上是双向性的，医护人员必需保持头脑糊涂，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避开发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊， 充分征求意见，敬重患者或家属对治疗方法的选择权。 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费〈特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 治疗的合理性（抗生素的用法、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录, 处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）； 归档病历是否准时上交，项目是否完整； （三）医院感染管理 医院感染突发大事应急处理力量； 医院感染散发病历报告落实状况； 清洁、消毒、灭菌执行状况； 手卫生与自身防护落实； 抗菌药物合理用法； 一次性无菌物品是否按规范用法； 多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与把握； 医疗废物的管理； 加强医院感染预防与把握的各项工作。 术前、术中、及术后感控措施。 （四）加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理 认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。 准时发觉问题，提出整改措施，保障平安措施与医院进展相适应和配套。 （五）医疗平安不良大事管理 加强学习，提高生疏，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理训练，提高全员质量管理意识。对发生不良大事准时上报，分析缘由，准时整改。 由上述史料所载，北门学士在大明宫中随时要奉命起草制敕，参决表疏，因此，北门学士“候进止”的北门所在，不能距皇帝所在宫闱太远，方能及时履行职责。而唐高宗和武则天在大明宫的主要政务活动地点，在含元殿、宣政殿、紫宸殿以及大明宫西侧的麟德殿。因此北门学士既不可能在还未创设的翰林院门等候召唤，也不可能在玄武门待诏。以现代对大明宫的考古发掘资料计算，玄武门仅距麟德殿直线距离即在1000米左右，距宣政殿和紫宸殿更远。且中间还有太液池等湖泊园苑植被建筑所阻隔，[9]（P.379）实际路程更长，路途所用时间更多，所以北门学士不可能在距离政务中心遥远的玄武门“候进止”。更关键的是，从大明宫玄武门要到宣政殿、紫宸殿、麟德殿等地，几乎要穿越过整个后宫禁庭区域，即使北门学士为唐高宗和武则天信用，也不可能任由他们随便在后宫行走。 由上述史料所载，北门学士在大明宫中随时要奉命起草制敕，参决表疏，因此，北门学士“候进止”的北门所在，不能距皇帝所在宫闱太远，方能及时履行职责。而唐高宗和武则天在大明宫的主要政务活动地点，在含元殿、宣政殿、紫宸殿以及大明宫西侧的麟德殿。因此北门学士既不可能在还未创设的翰林院门等候召唤，也不可能在玄武门待诏。以现代对大明宫的考古发掘资料计算，玄武门仅距麟德殿直线距离即在1000米左右，距宣政殿和紫宸殿更远。且中间还有太液池等湖泊园苑植被建筑所阻隔，[9]（P.379）实际路程更长，路途所用时间更多，所以北门学士不可能在距离政务中心遥远的玄武门“候进止”。更关键的是，从大明宫玄武门要到宣政殿、紫宸殿、麟德殿等地，几乎要穿越过整个后宫禁庭区域，即使北门学士为唐高宗和武则天信用，也不可能任由他们随便在后宫行走。 同时，北门学士要随时应武则天和唐高宗召唤参论政务，因此需要密切接近帝、后在宫中所在之处。 《资治通鉴》卷204则天后垂拱四年正月载： 太宗、髙宗之世，屡欲立明堂。诸儒议其制度，不决而止。及太后称制，独与北门学士议其制，不问诸儒。 《