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青岛市教育科学“十三五”规划课题成果结题申请表 青岛市教育科学“十三五”规划课题成果结题申请表 PAGE PAGE5 青岛市教育科学“十三五”规划课题成果结题申请表 PAGE 附件2 青岛市教育科学“十三五”规划课题成就结题申请表 填表日期：  年  月  日 一、基本状况 课题名称 课题负责人  课题编号 所在单位 更改状况  能否更改  更改前状况 课题组主要成员名单（除负责人外最多不超出姓名工作单位职务和职称  7人） 肩负任务 结题方式  通信结题 能否申请免于判定  现场会结题 原计划成就形式 原计划达成时间  年 月 日 通信地点  邮编 联系电话  电子信箱 二、工作报告（不超出 2000字，可加附页） 内容提示：研究的主要过程和活动；研究计划履行状况；研究更改状况（课题 负责人、课题名称、研究内容、成就形式、管理单位、达成时间等） ；成就的出 版、发布状况，转载、采纳、引用状况等。 三、研究成就 重要的阶段性研究成就 第一版单位或发布刊物 序号 作者 成就形式 字数 达成时间 名称、期号 四、专家组判定建议 鉴 姓名 专业技术职务 所在单位 备注 定 组长 专 成员 家 组 成 员 判定专家组判定建议 判定构成员署名： 五、有关部门建议 内容提示：成就能否达到判定要求；课题管理能否切合规定。能否赞同结题（判定），判定所需经费能否有保证。 课题负 责人所 在单位 建议 公章  负责人（签章）： 年  月 日 所在区 (市)教体 局科研 部门建议  公章  负责人（签章）： 年  月 日 六、市教育科学研究工作领导小组建议 公章 年 月 日