《护士执业注册申请审核表》.pdf

附件１ 护 士 执 业 注 册 申请审核表 国家卫生与计划生育委员会制 ?填 表 说 明 1 、本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业 注册使用。 2、用黑色或蓝黑色钢笔填写，内容真实，字迹清晰。 ３、本表得第 1、2、３、 4 、5 项由申请人填写，第 6 项由有关 医疗卫生机构填写，第 7 项由注册机关填写。 4 、表内得年月日时间 , 用公历阿拉伯数字填写 . 5、申请人学历 , 填写护理或者助产专业最高学历。 ６、申请人健康状况，填写良好、一般或者有慢性病。 7 、申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、 预防保健或者其她。 8 、申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、 副主任护师、主任护师、未评定。 9 、使用得照片为近期二寸免冠正面半身照。 护士执业注册申请审核表 填报日期 : 年 月 日 1．申请人情况 性 姓 名 民 族 别 出生日期 年 月 日 国 籍 身份证号 通过护士执业资格考试时间 年 考试成绩 毕业学校 所学专业 学 位 学 历 年 月 学 毕业时间 健康状况 日 制 专业学习经历 2 ．拟聘用申请人得工作单位情况 工作单位名称 单位登记号 省 ( 自治区 / 直辖市） 地区 (市） 县 行政区划 （区） 邮政编码 单位电话 ３. 就是否首次注册 就是 □ 否 □ 4 ．如果不就是首次注册 , 请填写申请人工作详情 现技术职称 现工作科室 职 务 工作类别 参加工作时间 年 月 日 工作经历 ５。申请人签名 6 ．拟聘用申请人工作单位意见 ( 由工作单位填写） 工作单位意见： 单位盖章 同意 □ 不同意 □ 单位法定代表（授权者）签字 填写日期 年 月 日