宫腔止血水囊使用同意书.pdf

汕尾市第二人民医院 产后出血宫腔止血水囊放置知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 时间 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我需放置产后出血宫腔止血水囊。 诊断： 手术潜在风险和对策： 医生已告知我及家属如下产后出血宫腔止血水囊放置过程可能发生的一些风险， 有些不常见的风险可能没 有在此列出，具体的风险根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我放置宫腔止血水 囊过程及以后的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.放置水囊时需加用促宫缩药物，任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重 的过敏性休克，甚至危及生命。 2.此治疗方式可能发生的风险： 1）放置失败，放置过程水囊破裂，放置后自行脱落； 2 ）术后发热，宫腔感染，败血症危及生命； 3 ）子宫破裂，需开腹行手术修补，必要时需切除子宫； 4 ）止血失败，需改用其他方法，必要时需切除子宫； 5 ）水囊压迫止血致子宫壁缺血坏死，瘘道形成，需行手术修补瘘道； 6) 水囊破裂异物残留宫腔需行进一步处理可能； 7 ）其他不可预料的情况； 3.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风 险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其 它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并 且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日