室性心律失常的处理.ppt

2021/9/12 * 持续室速或室颤:预防发作 β-阻滞剂的应用日益增多 β-阻滞剂能够减少猝死,改善心功能,改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用 在已使用胺碘酮的病人，联合使用β-阻滞剂的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者 不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性 抗心律失常药物预防发作目前以Ⅲ类胺碘酮为主 2021/9/12 * 胺碘酮:预防发作 研究目的:评价常规抗心律失常药物和胺碘酮治疗对室颤存活者的疗效 研究对象:室颤复发的高危人群 研究方法：228例随机分成二组：－胺碘酮组：113例 －常规治疗：115例 随访时间：6年 研究终点：心源性死亡、室颤导致的心脏停搏或晕厥 CASCADE研究 Am J Cardiol 1993; 72: 280-287 2021/9/12 * CASCADE研究结 果 以心脏性死亡、室颤或需电转复的晕厥为观察终点 存 活 率 (年) 100 75 50 25 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 可达龙 91％ 82％ 76％ 66％ 63％ 53％ 常规治疗 77％ 69％ 56％ 52％ 46％ 40％ P0.007 胺碘酮 (n=113) 常规治疗 (n=115) 2021/9/12 * CASCADE研究结 果 以心脏性死亡或持续性室性心动过速为观察终点 存 活 率 (年) 100 75 50 25 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 可达龙 85％ 73％ 66％ 52％ 47％ 41％ 常规治疗 66％ 52％ 45％ 36％ 29％ 20％ P0.001 胺碘酮 (n=113) 常规治疗 (n=115) 2021/9/12 * 持续室速:预防发作（摘自“心律失常药物治疗建议”） 可以排除急性心机梗死、电解质紊乱或药物等可逆性或一过性因素所致的持续性室速是ICD的明确适应证 无条件安置ICD的患者可给予胺碘酮治疗 单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用β-阻滞剂 心功能正常的患者也可选用索他洛尔或普罗帕酮 2021/9/12 * 总结 根治性射频消融仅限于非器质性心脏病患者,对源于结构和（或）遗传基因异常的恶性心律失常效果不理想。 ICD仅限于防止猝死而无法抑制心律失常的发生 有效药物治疗仍是目前临床追求的目标 应谨慎对待心律失常的药物治疗 2021/9/12 * 伴有结构性心脏病的恶性心律失常使用单通道阻滞剂有害无益。 伴有结构性心脏病的恶性心律失常使用多通道阻滞剂不能提高生存率。 非离子通道阻滞剂（β受体阻滞剂、他汀类）可降低病死率。 ACEI、ARB等药物的价值尚有待进一步研究。 2021/9/12 * AAD仅用于危及生命的心律失常治疗 抗心律失常药物几乎都有促心律失常作用,促心律失常作用一方面与药物有关,另一方面与心肌功能状态有关。 AAD选用重在安全性 I类药物淡出临床，II类药物地位上升，III类药物仍有争议。 AAD应用重在急性发作治疗，远期防治少依赖AAD 远期防治应从病因着手，或考虑射频、ICD等。 远期预防重在上游治疗 基础心脏病治疗、延缓心肌重构、抗纤维组织增生可减少心律失常发作。 2021/9/12 * 谢 谢! 1 1 2021/9/12 * 有器质性心脏病的室性早博 基础心脏病的治疗是首要的任务 注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血,交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋,肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。 β-受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效 一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物 2021/9/12 * 有器质性心脏病的非持续性室速 发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆 应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因 心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 2021/9/12 * 有器质性心脏病的非持续性室速 电生理检查进行诱发试验 可以诱发持续室速: 安装ICD（MADIT适应症:心梗后 LVEF ≤35%非持续性室性心动过速 ） 无条件安装者按持续性室速进行药物治疗 未诱发持续室速: 药物治疗 2021/9/12 * ICD在一级预防中的应用（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南） 冠心病、既往心梗、左室功能不全。电生理试验中诱发持续VT,不能被I类抗心律失常药物所终止（I,证据级别A) 心肌梗死后1个月或冠状动脉搭桥手术后3个月左室射血分数小于等于30% (IIa,证据级别 B) 推测由室颤造成的心脏骤停，由于其他医疗原因不能行电生理检查 (IIb.证据