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一例非计划性拔管的RCA分析 我科于2019.07.25和2019.08.15分别发生一例胃管的非计划性拔管，就此护士长组织 科室质量控制小组，针对8月25 日的护理不良事件进行非计划性拔管的RCA分析。 事件背景：患者季赓岑，老年男性，78岁，于 2019年 8 月 9 日以“脑梗死”收入我科， 患者嗜睡状态，院外带入胃管，与22:50患者家属发现患者自行将胃管拔出，立即通知医 生，观察患者生命体征平稳，神志清，左上肢肌力4级，右上肢肌力0级。 RCA分析 第一阶段【界定问题】 1.成立 RCA 小组：由 6 人组成，其中护士长担任组长，组员：王念芬、刘晓黎、王奎学、 于学菊、王立云 2.收集资料：通过访谈当事护理人员与目击人员，查看观察记录资料、物证及书面文件证 明等，详细了解事件发生的时间、地点、经过、工作流程等。 3.梳理事件过程：8月15日20:00,护士巡视病房，患者在床上取坐位，与家人交谈，左 手可触及鼻子，护士未及时评估拔管风险，未对患者采取有效约束。22:00夜班巡视病房 家属不在，患者睡眠中，护士未及时与患者家属联系，督促其返回床边陪同，也未在床边 等待家属，直接返回护士站。22:50护士巡视病房，家属述，患者将胃管拔出。 第二阶段【找出原因］ 1.梳理原因：患者发生非计划性拔管的原因：（1)非计划拔管风险评估落实不到位；（2) 护士巡视不到位；（3)患者保护性约束不到位；（4)家属安全宣教不到位；（5)不重视非 计划性拔管风险评估；（6)患者没有镇静； 2.确定根本原因：通过小组成员的充分讨论分析最终确定以下几项为导致该事件发生的根 本原因： （1)非计划拔管风险评估落实不到位； （2)患者保护性约束不到位； （3)家属安全宣教不到位； （4)护士病情评估不到位 第三阶段【拟定对策】 表1非计划性拔管护理不良事件改善对策表 序号 问题 改善对策 （1) 非计划拔管风险评 a.重新学习非计划性拔管风险评估与护理管理规范： 估落实不到位 b.规定科室有管路的高风险拔管患者执行：下保护性约束医 嘱，双重约束，约束观察记录单； c.责任护士严格执行高危管路每天评估，普通管路每周评估， 病情变化及时评估： （2) 患者保护性约束不 a.科室配备足够的约束带及约束手套： 到位 b.所有约束患者采用双重约束，并及时巡视患者约束情况，白 班时段，功能锻炼时段，可以松解对患者的约束，夜班时段 严格执行医嘱，对患者实施有效约束。 （3) 家属安全宣教不到 a.鼓励患者家属主动参与，在入院宜教、健康宜教等环节进行 位 反复强化； b.把患者家属接受水平，进行评估，并交接班。 （4) 护士病情评估不到 a. 在患者病情掌握模板中增加管路交接内容：患者舒适度、 位 患者肢体放置位置，做好交接班； b.形成良好的工作习惯，每班巡视病房按照病情掌握模板关注 患者，观察病情变化，并交接班。 第四阶段【执行对策与效果评价】 1.执行对策： 序号 时间 对策 负责人 地点 1 2019.9.2 培训非计划性拔管风险评估与护理管理规范 王立云 护士站 2 2019.9.2 完善患者病情掌握模板增加内容 王奎学 图书角 3 2019.9.3 相关工作要求制定及晨会通报 宋振玉 护士站 4 2019.9.5 落实科室健康宣教非计