肩袖损伤临床路径表单.docx

肩袖损伤临床路径 2016 年版） 一、肩袖损伤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肩袖损伤 行肩关节镜下关节镜检，肩峰成型、肩袖缝合术，或含 以下诊断和术式： M75.101 非创伤性肩袖撕裂 81.83001 肩关节成形术 M75.102 非创伤性肩袖破裂 81.83003 肩关节囊修复重建术 M75.103 非创伤性冈上肌撕裂 81.83004 肩关节修补术 M75.104 非创伤性冈上肌破裂 81.83005 肩关节成形翻修术 M75.105 旋转环带综合征 81.83006 肩袖修补术 M75.106 冈上肌综合征 81.83007 肩关节镜下关节囊热紧缩术 S43.403 肩袖关节囊扭伤 81.83008 肩关节镜下肩袖修补术 S46.001 肩袖肌腱损伤 T92.516 肩袖损伤后遗症 （二）诊断依据。 1.病史：肩关节疼痛、无力，活动不利史。 体 检 ： Jobe ’test+ ， 压 腹 实 验 + ， 吹 号 征 + ， speed ’test+ ， lift-off （ + ）。 3.辅助检查：肩关节造影或核磁共振或核磁共振造影可 以确定肩袖损伤的部位及程度。 （三）治疗方案的选择及依据。 1.诊断明确的肩袖损伤，症状明显，持续不缓解，影响 正常生活和运动。 2.无手术禁忌证。 （四）标准住院日为 3-5 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合肩袖损伤。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需 要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。 （六）术前准备 0-2 天。 1.必须的检查项目： 1）血常规、尿常规 ; 2）肝肾功能、电解质、血糖； 3）凝血功能 ; 4）感染性疾病筛查 （乙肝、 丙肝、艾滋病、 梅毒等）； 5）肩关节正位、 Y 位 X 线片 6）肩关节 MRI 或 MRI 造影（必要时） 7）胸片、心电图。 2.根据患者病情可选择： 1）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺部病史者） ；肩关节 CT 检查 2）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》 （卫医 发〔 2015 〕 43 号）执行。 （八）手术日为入院第 1-2 天。 1.麻醉方式：全麻或全麻 + 神经阻滞麻醉。 2.手术方式：肩关节镜下肩峰成型，肩袖缝合修补术。 3.手术内植物：各种缝合锚钉， bio-corkscrew+pushlock 锚钉， GII 锚钉等。 4.输血：无。 （九）术后住院恢复 3-4 天。 1.必须复查的检查项目：肩关节 X 线。 2.必要时查血常规、血沉、 CRP 、凝血 II 号，电解质。 3.术后处理： 1）抗菌药物： 按照《抗菌药物临床应用指导原则》 （卫医发〔 2015 〕43 号）执行； 2）术后镇痛： 参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》 ； 3）术后康复：根据手术状况按相应康复计划康复。 （十）出院标准。 1.体温正常，手趾活动正常。 2.伤口无感染征象 （或可在门诊处理的伤口情况） ，关节 无感染征象。 3.没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.围手术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、关节 感染、神经血管损伤等，造成住院日延长和费用增加。 2.内科合并症：老年患者常合并内科疾病，如脑血管或 心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致基础疾病加重而 需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。 3.植入材料的选择：肩袖缝合时，由于缝合位置、大小 和损伤性质不同，使用不同的内植物材料，可能导致住院费 用存在差异。 二、肩袖损伤临床路径表单 适用对象： 第一诊断为 肩袖损伤 行肩关节镜检，肩峰成型，肩袖缝合术 患者姓名：性别：年龄：门诊号： 住院号： 住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日： 3-5 天 日期 住院第 1天 住院第 1-2 天（术前日） 住院第 1-2 天（手术日） □ 完成 住院志 询问病史、 体格 □ 上级医师查房 □ 手术：关节镜检，肩袖清理或缝 检查、初步诊断 □ 继续完成检查及必要的会诊 合术 主 □ 完成“首次病程记录” □ 医师查房、手术前评估 □ 完成手术记录和术后当天的病程 要 □ 完成“住院病历” □ 完成“术前小结”和上级医师 记录 诊 □ 上级医师查房、 术前评估、 确 查房记录 □ 交待术中情况及注意事项 疗 定诊断、手术日期 □ 签署“手术知情同意书”向患 □ 上级医师查房完成手术日病程记 工 □ 完成上级医师查房记录 者及家属交待术前注意事项 录和上级医师查房记录 作 □ 开医嘱：常规化验、检查单 □ 手术准备 □ 麻科大夫术后随访 □ 麻醉科