胃外科手术记录.docx

胃外科手术记录 登记编号 姓名 住院号 手术时年龄 性别 住院床号 手术日期 20 年 月 日 术者 第一助手 诊断 胃癌 其他 疾病 疾病分类 初发 残胃癌 再发 肌源性肿瘤 淋 巴源性肿瘤 其他肿瘤 病变数 个 胃内共存病 变 无 溃疡 ·溃疡 瘢痕 息肉 腺瘤 肌源性肿瘤 淋巴源性 肿瘤 其他肿瘤 其他胃部疾 病 1 诊断性 EMR 未做 已做（追加手术的理 由 ） 同时性癌 无 食道 大肠 肝 胆囊 ·胆管 胰 腺 乳腺 肺·气管 肾·膀胱 子宫 卵巢 头颈部 甲状腺 皮 肤 血液 ·淋巴 其他 异时性癌 无 有 1. 年 月 日 2. 年 月 日 症状 无 筛查 体检 食欲不振 出血 贫 血 全身乏力 腹痛 呕吐 体重减 轻 其他 （ ） 2 术前诊断 胃癌类型 1 I 型 IIa 型 IIb 型 IIc 型 III 型 1型 2型 3型 4型 无法分类 胃癌分类 2 I 型 IIa 型 IIb 型 IIc 型 III 型 其他疾病 胃溃疡 十二指 肠溃疡 复合溃疡 息肉 多发性息肉 腺瘤 反应性淋巴 样增生，MALT 型淋巴瘤 粘膜下肿瘤 平滑肌肉瘤 恶性淋巴瘤 其他肿瘤 其他疾病 无 病灶深度 cM cSM cMP cSS cSE cSI c 不明 cT1 cT2 cT3 cT4 肝转移（H） H0 H1 H2 H3 HX 诊断依据 US CT 其他 腹膜转移（P） P0 P1 P2 P3 PX 诊断依据 3 US CT 灌肠 远处转 移(M) M0 M1 MX 诊断依 据 US CT 其他 残胃癌 前次病变 良性病 变 恶性病变 不明 （ ） 发生残胃癌 时间 年 残胃癌部位 断端吻合部 断端缝合部 非断端部 残胃全体 食道 十二指肠 空肠 不明 手术重建法 B-I 式吻合 B-II 式吻合 R-Y 吻合 其他（ ） 4 手术诊断 病变位置 type 手术所见 胃癌类型 1 I 型 IIa 型 IIb 型 IIc 型 III 型 1型 2型 3型 4型 无法分类 胃癌分类 2 I 型 IIa 型 IIb 型 IIc 型 III 型 其他疾病 胃溃疡 十二指 肠溃疡 复合溃疡 息肉 多发性息肉 腺瘤 反应性淋巴 样增生，MALT 型淋巴瘤 粘膜下肿瘤 平滑肌肉瘤 恶性淋巴瘤 其他肿瘤 其他疾病 无 病灶数 个 主病灶部位 a：E U M L D （ ）-（ ）- （ ）-（ ） b：Less Gre Ant Post Circ （ ）-（ ）- （ ）-（ ） 第 2 病灶 无 a：（ ）-（ ）-（ ）-（ ）b：（ ）-（ ）- 5 （ ）-（ ） 第 3 病灶 无 a：（ ）-（ ）-（ ）-（ ）b：（ ）-（ ）- （ ）-（ ） 病灶深度 sT1(M SM) sT2(MP SS) sT3(SE) sT4(SI) sTX T3 浆膜累及 无 前壁 后壁 前后壁 其他 （ ） T3 浆膜累及面 积 无 有（ mm × mm） T4 周边脏器累及 无 胰腺 脾脏 肝脏 横结肠 横结肠筋膜 膈肌 胆囊 肾脏 肾上腺 小肠 腹壁 其他（ ） 邻近器官淋巴 结转移 有 无 6 转移灶切除 未做 不完全 完 全 N 分期 sN0 sN1 sN2 sN3 sNx 淋巴结清扫 D D0 D1 D2 D3 DX 第 10 组淋巴结清扫 未做 不完全 完 全（未脾切 脾切） 第 11p 组淋巴结清扫 未做 已做 第 11d 组淋巴结清扫 未做 已做（ 前组 后 组 ） 肝转移（H ） H0 H1 H2 H3 HX 肝活检 未做 阴性 阳 性 肝转移部位 右叶 左叶 两 叶 肝转移灶数量 个 7 肝转移灶切除 未做 不完全 完 全（切除法： ） 腹膜转移（P） P0 P1 P2 P3 PX 腹膜转移灶活检 未做 阴性 阳 性 腹膜转移部位 无 有 （ ） 腹膜转移灶数量 个 腹膜转移灶切除 未做 不完全 完 全 腹腔细胞学检查（CY） CYX（无） CY0（ ，±） CY1（+） 腹水 CY（ + ± ） 其他 CY（+ ± ） 灌洗细胞检查：道格拉斯窝 CY（+ ± ） 横膈 膜下 CY（+ ± ） 腹水 腹水量： 无 少量（100ml 以下） 中等（500ml 以下） 多量（501ml 以上） 8 腹水性状： 无 浆液性 血性 其他 术中冰冻病理（淋巴结，断端） 未做 已做 a：送检部位 结果 b：送检部位 结果 远处转移 M0 M1 MX 远处转移部位 淋巴结 皮肤 肺 骨髓 骨 胸膜 脑 髓膜 其他 不明 手术方式： D 重建法 手术时间 ： ： 所用 时间 分钟 出血量 ml 9 近侧切端（sPM） sPM(-) ( )mm sPM(+) sPMX 远侧 切端（sDM ） sDM(-) ( )mm sDM(+)