12-17岁未成年人新冠病毒疫苗接种知情同意委托书.pdf

12-17 岁 未 成 年 人 新 冠 病 毒 疫 苗 接 种 知 情 同 意 委 托 书 本 人 ， （身 份 证 号 码 联 系 电 话 ） ， 为 （学 生 姓 名 ） 身 份 证 号 码 ） 的 父 亲 / 母 亲 。 本 人 已 认 真 阅 读 《XXX 省 新 型 冠 状 病 毒 疫 苗 接 种 知 情 同 意 书 》 对 本 次 拟 接 种 的 新 冠 病 毒 疫 苗 品 种 、 作 用 、 接 种 禁 忌 、 不 良 反 应 、 注 意 事 项 、 异 常 反 应 补 偿 知 情 ， 我 儿 子 / 女 儿 无 《XXXX 省 新 型 冠 状 病 毒 疫 苗 接 种 知 情 同 意 书 》 所 列 的 接 种 禁 忌 ， 同 意 其 基 接 种 新 冠 病 毒 疫 苗 。 因 本 人 不 在 本 地 ， 现 委 托 （身 份 证 号 码 ） 代 表 我 签 署 知 情 同 意 书 ， 并 陪 同 我 儿 子 / 女 儿 接 种 新 冠 病 毒 疫 苗 。 委 托 人 （签 名 ）： 审 核 人 （签 名 ）： 日 期 ： 年 月 日 审 核 单 位 盖 章 ： 日 期 ： 年 月 日 第 1 页 共 1 页