治疗药物监测.pptx

治疗药物监测; 20世纪70年代发展起来的一项临床药学专业技术。它以药物代谢动力学、药效学理论为基础，应用现代分析技术，测定体液药物浓度，研究药物浓度与疗效和毒性之间的关系，为临床设计和调整给药方案，实现给药方案个体化提供依据。 ;本章共分为3节 治疗药物监测的药物代谢动力学基础 治疗药物监测的应用原则 治疗药物监测与临床用药 ;治疗药物监测的前提是血药浓度与药理作用之间存在确定的相关性。 当血药浓度无法预测药效强度时，测定血药浓度便毫无意义。 在某种程度上，药物疗效才是临床药物治疗所关注的真正内容。 因此，在开展某个TDM项目之前，首先应对其血药浓度-药效之间的相关性和影响因素进行分析探讨，才能做出进一步的决定。;以剂量指导药物治疗方案的制定存在很大的不确定性，会受到诸多因素的影响。 TDM技术的出现，使得按照血药浓度设计和???整给药方案成为可能，从而增加了药物治疗的安全有效性。;大多数的药物，药理效应的强弱和持续时间，取决于活性药物在受体部位的浓度维持。但是要直接测定受体部位的药物浓度，样本的采集难度大，不具备临床可行性。 由于血药浓度与细胞外液及细胞内药物浓度之间存在的可逆平衡，一般来说可通过测定血药浓度来间接反映药物在受体部位的浓度。 ;个体差异、生理病理等因素作用于药物的体内过程，对于量效关系和浓效关系都有着或大或小的影响。 例如药物制剂方面的差异，以及不同个体间对药物吸收、分布、消除的差异，都会造成相同剂量给予人体后出现不同的血药浓度模式，最终影响到剂量-效应的相关性。;血药浓度和药理效应之间存在的相关性，并不意味着简单的比例关系，由于多种因素的影响，两者之间的关系往往呈现出一定的复杂特性。 临床用药时，必须对血药浓度和效应的相关模型进行了解，加以考虑，才能制定出正确的给药方案。; 对于多剂量给药，在达到稳态的情况下，血液中药物浓度与作用部位浓度达平衡状态，这时可用纯粹的药效学模型来描述血药浓度-药效关系，包括 线性模型对数线性模型 Emax模型或S形Emax模型;描述的是体外药理试验所观察到的经典的浓度-效应关系，可由药物受体相互作用理论推出，符合大多数药物的情况。 在20%-80%最大效应范围内，效应强度和血药浓度的对数呈现近似的线性关系。此时，可以通过监测血药浓度的经时变化来预测药理效应的变化规律。;对于对数线性模型无法对最大药理效应做出预测，随着血药浓度不断升高，药理效应的增加趋势逐渐减小，最终趋向于一个恒定的最大值，这种变化是非线性的，可用S形Emax模型来描述，更精确的拟合药效随血药浓度的变化，对于最大药理效应的预测，有效血药浓度范围及药理效应变化幅度等分析具有较大的指导意义。; 药理效应和血药浓度之间的关系无法用上述曲线来拟合，而是存在一定的滞后现象。 目前在单剂量给药的情况下，药理效应滞后于血药浓度最为常见。;药物从中央室向处于外周室的效应部位分布需要一定的平衡时间 效应部位处于血管分布较少、血流慢、流量小的周边室，药物进入作用部位的速度很慢，就需要经过一定的时间，体内浓度才能逐步趋向平衡。这种情况下，就会出现药理效应滞后于药物浓度的现象。例如地高辛的作用部位在心肌，向心肌的分布一般需要6小时左右才能达到平衡。 药物的间接作用 药物达到效应部位很快，但是起效慢，这时由于药物要通过间接作用于某一活性介质而起效，这种过程需要一定的时间，所以血药浓度的变化和药理效应的变化在时间上就可能不一致。 ;在治疗过程中，各种可知或不可知的因素影响着血药浓度变化，在进行监测时，必须充分掌握患者的生理、病理、用药情况等各种资料，仔细分析每种因素对血药浓度的影响，才能对TDM的数据结果作出正确解释。 影响血药浓度的因素有很多，主要来自机体、药物和外部环境三个方面。;剂型和工艺 不同的剂型、给药途径、生产工艺或处方构成，可能导致药物的生物利用度产生较大的差异，使得血药浓度发生改变。 药物相互作用 联合用药可以提高疗效，降低毒副作用，是临床药物治疗经常采用的方式。但是合并用药可能会产生药物代谢动力学的相互作用，使药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄过程受到影响。这是在临床监测过程中对血药浓度影响最复杂的因素，应在TDM中引起重视。;生理 不同年龄，特别是新生儿和老人对药物的处置往往与成年人有区别。 性别的差异对药物动力学在某种程度上也有影响。女性在妊娠、分娩和哺乳期对某些药物反应具有一定的特殊性。 病理 各种疾病状态都可能对药物的动力学特征产生影响，其中影响较大的包括：肝脏疾患、肾功能损伤、心脏疾病、甲状腺疾病及胃肠道功能失常等。 遗传生活习惯 遗传多态性（polymorphis）对血药浓度的影响已日益引人注意，它涉及到药物体内过程的各个环节，包括与