(综合)医院医疗质量管理考核标准.docx

第一部分 非手术科室医疗质量管理考核标准 （100 分） 考核项目 考核标准 1 、 科室有质量与安全管理小组 。 2 、 质量与安全管理小组有质控计划 。 3 、 质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记 录， 至少每月活动一次 。 一 、 科室质量 4 、 质控工作能体现质量持续改进 。 管理工作 5 、 按时参加医院 、 科室会议并及时传达内容 。 6 、 科室质控资料记录齐全 。 7 、 科室管理规范 、 符合标准 。 8 、 认真开展 “三基三严 ”培训及考核工作 。 1 、 严格执行国家相关法律法规及诊疗规范 、 操作规 二 、 依法执业 程。 程 考核方法 分值 扣分标准 1 、 检查科室质量与安全管理质量小组 1、 每项不符合要求扣 2 分。 质控记录 。 2 、 科室质量与安全管理小组 2 、 是否按时参加医院及科室会议 。 未 开 展 质 控 活 动 扣 10 3 、 是否及时传达会议内容 。 分 。 4 、 科务会 、 科周会是否记录齐全 。 20 分 3 、 未开展三基工作的扣 10 5 、 科室排班等资料是否及时上报 。 分 。 6 、 三基三严培训考核是否开展 ， 开展 效果 。 1 、 检查诊疗工作中国家相关法律法规 10 分 每项不符合要求扣 2 分 。 及 三 、 住院患者诊 疗工作 2 、 严格执行人员准入制度 。 3 、 严格执行技术准入制度 。 4 、 外出会诊 、 手术 、 讲座等行为均正规上报 、 审 批。 批 5 、 严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度 。 1 、 疾病诊断正确 、 规范， 依据充分 ， 需鉴别的要有 鉴别诊断分析 。 2 、 治疗及时 、 规范 、 安全 、 有效 、 经济 。 3 、 诊疗计划应具体 、 可行， 并在病历中做好记录 。 诊 疗 规 范 、 操 作 规 程 执 行 落 实 情 况。 况 2 、 检查科室人员准入执行情况 （执业 证、 证 资格证 ）。 3 、 检查科室开展新技术准入及质控记 录。 录 4 、 有无私自外出会诊 、 手术或讲座 。 5 、 有无越权操作记录 。 1 、 抽查住院病历 、 重点考核本科前 5 位住院病种和疑难危重病例 。 10 分 每项不符合要求扣 2 分 。 2 、 主 要 诊 断 不 符 合 （ 疑 难 病 例 除 外）、 诊断不全面 、 不规范或遗漏 4 、 诊疗工作符合诊疗规范 、 循证医学 、 医学伦理学 要求 。 1 、 按照 《国家病历书写基本规范 （2010 年版 ）》 书 写病历 。 四 、 医疗文书质 2 、 病历书写要求有对病情分析 ， 体现医疗水平及内 量 涵质量 。 3 、 甲级病历 ≥90%， 无丙级病历 。 并发症的诊断 。 3 、 因未及时为患者施行应做的必要检 查或病情需要未请会诊致误诊 、 漏 诊 、 误治 （含手术 ） 或病情加重 、 住院时间延长者 。 4 、 不执行上级医师查房意见或对上级 医师查房意见无记录 。 5 、 常规会诊是否 24 小时内完成 。 1 、 抽查运行病历及出院病历 ， 检查病 历书写质量 。 2 、 抽查申请单 、 处方 ， 检查书写质 量。 量 3 、 病历未及时打印视为未完成 （已出 10 分 1、 每项病历缺陷扣 1 分 。 2 、 出现丙级病历该项不得 分。 分 3、 病历出现拷贝扣 2 分 。 4 、 每份不能按时完成的出院 院病人）。 病历扣分 。 4 、