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肿瘤MDT申请表
申请科室
拟行MDT地点
申请时间
拟行MDT时间
患 者 病 情 摘 要
患者姓名
住院号
患者病情摘要：
患者因“下腹胀痛1+月”于2020-10-15入院，入院后完善相关辅助检查，目前诊断：卵巢肿瘤（恶性待排）。入院后行心脏彩超：1、左房、左室增大；2、主动脉瓣钙化、轻度返流；3、二尖瓣中度返流。24小时动态血压：白天、夜间平均血压增高。24小时动态心电图：1、全程心房颤动性心律；2、部分时间T波改变；3、长RR间期。拟请多学科会诊，指导治疗。
MDT目的及理由：
考虑卵恶性肿瘤可能性大，请多学科会诊协助诊断及治疗。
邀请专家(或学科)：
普外科、肿瘤科、营养科、病理科、放射科、心内科、麻醉科、消化科
科室意见：
科主任：
日期： 年 月 日
医务科意见：
医务科签字：
日期： 年 月 日
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