辐射安全系统许可证申请表.docx

受理编号： 受理编号： 受理日期： 年 月 日 辐射安全许可证 申 申请文号： 请 表 申 请 单 位 （ 盖 章 ） 申 请 日 期 |精. |品. |可. |编. |辑. |学. |习. |资. |料. * | * | * | * | |欢. |迎. |下. |载. 国 家 环 境 保 护 总 局 制 填 表 说 明 |精. |品. |可. |编. |辑. |学. |习. |资. |料. * | * | * | * | |欢. |迎. |下. |载. 一、申请表封面右上角框内内容由环境爱护主管部门填写；二、申请单位应照实填写，内容精确完整，涂改无效；所附 材料均使用 A4 规格纸打印（宋体小 4 号）或复印，并加盖申请单位骑缝章； 三、申请活动的种类和范畴 （一）申请活动种类分为生产、销售、使用； （二）申请活动范畴分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ 类射线装置； （三）申请活动种类和范畴填写申请许可种类和申请许可范 围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源， 使用Ⅰ类射线装置； （四）特殊的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申 请活动种类和范畴填写甲级非密封放射性物质工作场所、 乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所； 建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置； 四、“日等效最大操作量” 、“最大等效年用量” 、“工作场所 等 级 ” 按 照 《 电 离 辐 射 防 护 与 辐 射 源 安 全 基 本 标 准 》 （ GB18871-2002）确定； 五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评判文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写； |精. |品. |可. |编. |辑. |学. |习. |资. |料. * | * | * | * | |欢. |迎. |下. |载.  辐 射 工 作 单 位 基 本 情 况申请单位名称 辐 射 工 作 单 位 基 本 情 况 申请单位名称 申请单位地址 名称 地址 邮 编 负责人 工作场所 名称 地址 负责人 名称 地址 负责人 辐射安全与环境 负责人 爱护治理机构 联 系 人 联系电话 申请活动的种类和范畴 所附材料：（请在所供应材料前的□内打“√” ） 1. 企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件； 2. 经审批的环境影响评判文件； 3. 已有或拟有放射源和射线装置明细表； 4. 满意《放射性同位素与射线装置安全许可治理方法》 第十三条至第十六条相应规定的证明材料； 5. 环境爱护主管部门要求供应的其他资料： ； 所附申报材料应按以上次序排列，使用明显的标志区分，并装订成册； 法定代表人声明： 本申请表所供应的全部资料均为真实信息； 本人已熟识 《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》 （国务院令第 449 号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任； 法定代表人签字： 日期： 辐 射 安 全 许 可 内 容 申 请 （ 一） 放射源 （本表按规划设计规模量填写） |精. |品. |可. |编. |辑. |学. |习. |资. |料. * | * | * | * | |欢. |迎. |下. |载. 规划装置名 称 规划生产、销售、使用的放射性核素名称 规划生产、销售、使用的放射性 核素类别 规划设计的放射性总 活度（贝可）  活动种类 工作场所名 称 辐 射 安 全 许 可 内 容 申 请 （二）非密封放射性物质 （本表按规划设计规模量填写） |精. |品. |可. |编. |辑. |学. |习. |资. |料. * | * | * | * | |欢. |迎. |下. |载.  工作场所名称 工作场所等级 规划设计的放射性核素名称 规划设计的 日等效最大操作量 （贝可） 规划设计的最大等效年用量 （贝可）  活动种类 辐 射 安 全 许 可 内 容 申 请 （ 三） 射线 装置 （本表按规划设计规模量填写） |精. |品. |可. |编. |辑. |学. |习. |资. |料. * | * | * | * | |欢. |迎. |下. |载. 规划装置名 称 规划生产、销售、使用的射线装置类别 规划生产、销售、使用的射线装置数量 活动种类 工作场所名 称 辐射安全与环境爱护治理机构及专/ 兼职治理人员表 机构名称 电 话 治理人员 姓 名 性别 职务或职称 工作部门 专/ 兼职 |精. |品. |可. |编. |辑. |学. |习. |资. |料. * | * | * | * | |欢. |迎. |下. |载. 负责人负责人负责人成 员 成 员 成 员