医务科质控活动记录册.pdf

医务科质量控制 活动记录册 科室 _ 医务科 __ 记录年度 _2017 年度 院科两级诊疗质量监督管理制度 为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进住院诊疗工作，落实院科两级质量管 理与质量控制，确保医疗质量与安全，特制定本制度。 一、健全院科两级质管理组织。 （一）医院成立医疗质量管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、医技 科室负责人组成，其职责为： 1、在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。 2、委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标 准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。 3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案， 落实医疗 质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。 4、开展医务人员质量意识教育， 负责对新职工和进修、 实习人员进行岗前培训， 进行质量管理教育。 5、定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提 高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。 6、医疗质量管理委员会全体会议， 每季度召开一次， 遇有特殊殊情况随时召开， 研究问题，总结工作。 7、委员会办公室设在医务部，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务 工作。 （二）成立科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师 组成，其职责为： 1、在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。 2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院 规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。 3、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评持钩。 4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医 疗质量管理控制工作的意见和建议。 5、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问 题以及改进措施，做好会议记录。 二、诊疗质量监督管理的形式 （一）科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控， 发现问题及时改进。 （二）院级监控 1、每月监控：每月一次，由医务部、质控办、感染管理科等科室进行监控，监 控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情 况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；不定期对重点问题进行督查。 2、每季监控：每季度进行一次，由院长对全院医疗质量进行考核与综合评价， 提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对 已出院的病案进行检查评级。 3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。 4、终末监控：每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监控。 三、诊疗质量监督管理的具体措施 （一）针对医院制定的各项制度进行医疗医疗质量管理的科级监控及院级监控， 持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。 1、落实和检查《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《病历讨论制度》、 《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《交接班制度》、《病人入、出院制度》、 《病人转科、转院制度》、《临床用血制度》等。 2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如《病历 书写基本规范》、《住院出院病历质量评定标准》、《病历管理规定》等。 3、合理用药情况： 《抗生素临床应用指导原则》 、 《抗菌药物的分级使用制度》 及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等。 4、落实和检查《单病种质量控制方案与考核制度》。 5、落实和检查《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执行情况。 6、有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，落实《医疗纠纷 处理程序》和《医疗纠纷防范处置预案》等。 7、加强院感指标的达标，落实和检查《突发医院感染事件应急预案》、《医院 感染监测制度》、《医院感染报告制度》等。 8、加强传染病的