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妇科卵巢囊肿病历 ———————————————————————————————— 作者 : ———————————————————————————————— 日期： 妇产科 入 院 记 录 （第 1 次） 姓名 ＸX Ｘ 性别 女 年龄 29 岁 籍贯 XXX 职业 无 婚配 已婚 民族 汉 入院时 间 2 ０08-3-3 １ 现在住址 XX Ｘ 病史 采集时间 2008 －3-31 联系人姓名 XX 与病人关系 夫妻 病史叙述者 患者 联系人住址 X Ｘ 电话 XX 可靠程度 可靠 过敏史 无 主 诉 发现卵巢囊肿 4 年余。 现病史 患者平素月经规律 , ５-6/30-35 ，量中，无痛经。于 4 年前体检时发现右侧附 件区囊性肿物 (具体不详 )患者无腹痛、下坠等不适，未治疗。后又间断复查 B 超无增大趋势， 未在意。于 4 月前在浚县人民医院给予 “桂芝茯苓丸”口服１月 ,效果欠佳， 为求进一步诊治， 今来我院就诊，门诊以“卵巢囊肿”收住院。近期饮食睡眠可，大小便正常。 既往史 平素身体健康，否认肝炎、结核等传染病及接触史 ,否认高血压、心脏病、糖尿 病等病史，否认手术、外伤及输血史，否认药物过敏史。预防接种随当地进行。 个人史 生于原籍，初中文化。无烟酒等不良嗜好 ,无长期外地居住史 ,无冶游史。 婚姻史 ２4 岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦。 月经及生育史 初潮 16 岁,周期 5-6/30 －３5 天,量中等，孕 4 产 2 ，末次流产２ 0 ０５-2 。 家族史 父母体健。兄妹５人 , １姐 1 弟 2 妹均体健，否认家族中遗传病史。 体 格 检 查 体温 :3 ６. ７℃ 脉搏 96 次／分 呼吸２ 4 次/ 分 血压 1 ２０/ ８0m ｍ Ｈg 神志清，精神可 ,发育正常，营养中等，步入病房 ,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹 及出血 ,无肝掌和蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅五官无畸形 ,双耳听力粗测无异常， 眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆 ,直径约３ m ｍ，对光反射灵敏。鼻腔无异常分 泌物 ,鼻窦区无压痛，唇无发绀 ,咽后壁无红肿、出血 ,双侧扁桃体无肿大。颈软、无抵抗 ,颈静 脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称、无畸形，双肺呼吸运动一致 ,双肺语音 震颤无增强、 减弱，双肺叩诊呈清音， 听诊双肺呼吸音清 ,未闻及干湿性罗音。 心前区无隆起， 心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧 1cm, 心尖部无震颤、摩擦感及抬举样波动 ,心界无扩 大,心率 96 次/ 分，心律齐 ,心音有力 ,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦 ,无压痛 ,无反跳 痛，肝脾肋缘下未触及 ,双肾区无扣痛。脊柱成生理弯曲 ,各棘突无压痛或叩痛。四肢无畸形、 杵状指、趾 ,各关节活动自如，双下肢无水肿。生理反射