医师定期考核表格版.pdf

（绩效管理套表）医师定期 考核表格 附件 1 医师定期考核表 姓名 性别 专业技术职务 照 医 医师资格证书号 片 师 医师执业证书号 基 本次考核医师执业类别执业开始时间：年月 本 执业注册所在医疗、预防、保健机构名称： 信 息 完成政府指令性任务情况：合格□不合格□ 在工作中推广应用成熟医疗技术情况：合格□不合格□ 考核周期：年月至年月 考 考核完成时间：年月日 核 考核机构名称： 信 息 简易程序壹般程序 完成工作数量合格□不合格□ 考 工 完成工作质量合格□不合格□ 核 作 其他： 意 成 医师执业机构（公章） 见 绩 年月日 考 职 测试结果：合格□不合格□ 核 业 医师执业机构（公章） 意 道 年月日 见 德 业 测试方式： 务 测试结果：合格□不合格□ 水 医师定期考核机构（公章） 平 年月日 考 对工作成绩和职业道德的复核意见：合格□不合格□ 核 考核结论：合格□不合格□ 结 医师定期考核机构（公章） 果 年月日 备 注 注： 1 、在选定的□内划“√” 2 、考核不合格的原因填入备注栏。 3 、对考核结果不服且提出复核申请的处理情况填入备注栏。 4 、其它需要说明的总是记入备注栏。 附件 2 ： 医师定期考核执行简易程序申请表 医师执业注册所在医疗机构名称： 申请人 性别 照 执业时间 专业 片 填报时间 科室 医 师 资 格 证 书 编 码 医 师 执 业 证 书 编 码 本 人 述 职 报 告 执 具有年之上执业经历，职称及取得时间 行 是否离退休后由本单位返聘：是否 简 本考核周期内良好行为记录（具有 12 年之上执业经历可不填） ： 易 有无不良行为记录：有无 程 序 条 件 科室意见： 负责人签字：年月日 单位意见同意申报不同意申报 单位盖章：年月日 考核机构意见：同意不同意 考核机构盖章：年月日 注： 1 、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。