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（管理统计套表）建设施工
排放污染物申报登记统计
表试行
附件三
建设施工排放污染物申报登记统计表（试行）
1.施工单位名称 （盖章）
2. 法定代表人 （签章） 3. 法人代码
4. 施工负责人 （签章） 5. 身份证号码
6. 联系人 7. 联系电话
8. 传真 9. 邮政编码
10. 通讯地址
11. 施工场所地址
12. 施工场所中心经度 14.工程项目名称
13. 施工场所中心纬度 15.施工许可证号码
16. 施工场地面积 平方米 17.建筑面积 平方米
18. 工地类型 19.施工人员数 人
20. 施工单位开户银行 21. 帐号
22. 开工时间 年月日 23. 竣工时间 年月日
24. 场界噪声值 dB(A)
阶段名称 25. 施工时间
昼 夜
施工 土石方 年月日至年月日
阶段 打桩 年月日至年月日
情况 结构 年月日至年月日
装修 年月日至年月日
其他 年月日至年月日
26. 主要施工机械名称 数量 27. 施工场地平面及测点示意图
环境监察机构审核意见：
填表人： 经办人意见：
联系电话 负责人意见：
报出日期：年月日 年月日
（盖章）
填报要求
1.建设施工单位应填报本表。
2. 当排污单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急
变化的，必须分别在改变 3 日前或变化后 3 日内填报相应的《排放污染物月变更
申报表（试行）》，履行变更申报手续。
3.必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据壹律用阿
拉伯数字，文字说明壹律用汉字，涂改后必须签章有效。
4.本表须按“填表说明”如实规范填写，各项栏目不得空缺，如属于“无” 、
“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明。
5.本表壹式俩份，每份需加盖公章，于建设施工项目动工 15 日前报环境监
察机构，环境监察机构审核后退申报单位壹份。
6.排污者申报的相关数据经环
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