验收与评定表式版.pdf

（工程验收套表）验收与评 定表式 填表示例说明 1 、本示例仅供参考，各单位填写时应根据实际情况填写，不宜照搬 照抄。 2 、验收和评定表格式使用《衢州市水利工程施工技术和质量评定办 法之评定表式》，表中“楷体”部分为人工填写内容，填写要求按“关 于“工程验收和质量评定表式”的几点说明和要求” 。 主体工程基础验收证书 Q ZYS— 2 单位工程名称 ××水库工程 部位 1＃坝段基础 纵横座标 建基面 设计：▽86.10 ～87.20 0+100.35 ～0+150.25 （桩号） 高程 实测：▽86.08 ～87.18 开 挖 覆盖层采用反铲挖掘机开挖，建基面以小药量爆破，人工清理至 施 设计高程，岩基为红砂岩，岩面完整新鲜，积水已排干，积渣残物已清 工 理干净，符合验收条件。 情 施工单位： ××水利水电建筑 X 公司 填写人：××× 况 工 程 地 建基面均为红砂岩，岩面完整新鲜，符合设计要求。 质 或： 建基面为原状砂砾石层，承载力满足设计要求。 鉴 ××地质勘察所填写人：××× 定 验 收 该部位开挖高程和断面尺寸符合设计和规范要求，同意验收。 意 ××监理X 公司填写人：××× 见 验 单位签名 收 ××水利质监站××× 小 ××开发X 公司××× 组 ××水利设计院××× 成 ××监理X 公司××× 员 验收日期 ××××年××月××日 隐蔽工程验收合格证 工程名称：××水库工程施工单位：××水利水电建筑 X 公司 QZYS— 3 起迄 设计：▽86.10 ～87.20 工程部位 溢洪道底板 0+100.35 ～0+150.25 高程 桩号 实测：▽86.08 ～87.18 隐蔽内容 基础面、模板、钢筋、伸缩缝 验收日期：××××年×月×日 施工单位自检情况和意见： 建设（监理）单位验收意见： 简图说明： 1 、 基础开挖已通过验收，建基面已清理干净，积 经复查，符合砼浇筑条 水已排干； 件，同意浇筑砼。 2 、 模板、钢筋、伸缩缝已按设计和规范要求制安 监理单位：××监理 X 公司 完毕； 检查人：×××（监理、业主） 3 、 砼浇筑原材料准备充足，浇筑各项工作准备就 绪； 自检合格，请予验收。 自检人：××× 施工单位技术负责人：×××会签：×××（业主、质监人员）