瞿秋问诊、病历书写、诊断步骤.pptx

问 诊 (Inquiry); 问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获得病史资料的过程，是病史采集的主要手段。;问诊的重要性;;;;第 一 章 问 诊 的 内 容;;问诊的内容;（一）一般项目： 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及其可靠程度等。;;5．籍贯、民族可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些地方性疾病的参考。如长江流域的血吸虫病；东北、陕西等地区的克山病；牧区容易患的布氏杆菌病。 6．职业 某些工种应写清楚从事工作的年限，可供诊断参考。如坑道作业和矿井工作与矽肺等可能有关。 7．工作单位、现住址、联系方法，也应详细准确，以便随访。 8．入院日期、病史记录日期年、月、日，急诊或危重应注明时、分。 9.病史陈述者应注明与患者的关系，可靠程度分可靠、欠可靠、不可靠。 ;（二）主诉(chief complains) ： 即患者最主要的痛苦或最明显的症状或体征及持续时间。是患者本次就诊的主要原因。 主诉=主要症状或体征+时间;对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以疾病诊断或辅助检查结果记录。 应使用一、两句话加以概括，要求简洁扼要，一般20个字以内。 如病程长、病情复杂，主要症状不突出时，医生可根据其病史中主要的症状或就诊的主要原因加以整理记录。 内容包括解剖部位、主要症状或体征及持续时间 忌用诊断的名称当主诉，如“阑尾炎穿孔2天” ;咽痛、高热2天 活动后心悸气短2年，下肢水肿2周 多饮、多尿、多食伴消瘦1年 反复右上腹疼痛2年，加重伴发热1小时 确诊急性白血病半年，入院行化疗 发现胆囊结石1年，入院行手术治疗;（三）现病史（病史的主体）;;;;以腹痛为例： 中上腹痛多为胃、十二指肠或胰腺疾病； 右下腹痛为阑尾炎或附件疾病； 右上腹痛为胆囊炎； 全腹痛可能为急性腹膜炎等。;中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛多为胃、十二指肠溃疡穿孔； 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧多为急性胃炎或胰腺炎； 胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛。 ;;;;4. 病情的发展和演变 包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现???是进行性加重还是逐渐好转。 10年前出现多尿、多饮、消瘦，5年前开始出现视物模糊，2年前出现手足麻木。;;5. 伴随症状; 因为不同疾病可出现相同的症状，单凭一个症状我们无法判断是哪一个疾病。问清伴随症状能为我们提供一定方向。如急性上腹痛有多种原因，若患者伴有恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克时，应考虑急性胆道感染可能。 ;咯血 出血前伴有喉部痒感、胸闷、咳嗽。 出血后除非咽下才有黑便。;; 6. 诊治经过 此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，诊断何病，接受过何种治疗，所用药物名称、剂量、用法及效果，有无不良反应等； 如高血压患者平时的服药情况，是否规律，心、脑、肾功能的情况等。外院检查资料仅作参考。;;起病情况及患病的时间 2. 主要症状特点 3. 病因与诱因 4. 病情的发展和演变 5. 伴随症状 6. 诊治经过 7. 病程中的一般情况;主诉 寒战、发热、右胸痛三天。;（四） 既往史： 包括既往健康状况和过去曾患过的疾病，特别是与本次有关的疾病； 传染病史及传染病接触史、地方病史、 外伤史、手术史、预防接种史、过敏史、输血史等。 记录内容按时间先后顺序排列。;;（五） 系统回顾 包括头颅五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、内分泌系统、造血系统、肌肉与骨关节系统、神经系统及精神状态等。;;;;;（六） 个人史 1. 社会经历：包括出生地、居住地和居住时间、受教育程度、经济生活及业余爱好； 2. 职业及工作条件：包括工种、劳动环境、过去及目前的职业、对工业毒物的接触情况及时间； 3. 习惯和嗜好：包括起居及卫生习惯、饮食习惯、烟酒嗜好程度及持续时间、其他异常嗜好和麻醉药品、毒品等； 4. 冶游史：有无不洁性交史、有无患过淋病性尿道炎等。 ;;（八） 月经史包括初潮年龄、行经期、月经周期、末次月经或绝经时间，每次月经量、色泽及其性状，有无痛经，白带是否正常。记录格式： ;;;问诊的内容; 第 二 章 问诊的方法与技巧;;1、营造良好的问诊环境和过渡性交谈 目的：缩短医患距离，取得病人信任，为顺利完成病史采集打好基础； 方法：从礼节性交谈开始；有高度的同情心和责任感。态度必须和蔼。庄重。体贴耐心。;;;您哪儿不舒服？ 您为什么来看病？;以腹痛为例： 腹痛多长时间？ 是什么性质的腹痛？ 腹痛位于哪个部位？ 是阵发性还是持续性腹痛？ 腹痛