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（管理统计套表）市 (州)
医疗机构校验统计表年
附件 1
回执
地区
姓名
职务
办公电话
传真
移动电话
邮箱
附件 2
市 (州) 卫生局负责校验的医疗机构名录
序号 医疗机构名称 级别 校验期 联系方式 备注
制表人 :
单位 (盖章 )
填写说明 :
1 、 级别 :填写医疗机构等级 （几级、几等）、社区、 门诊、民营医院。
2 、 校验期：按照《医疗机构校验管理办法（试行） 》中第六条中相
关规定填定。
附件 3
市 (州 ) 医疗机构校验统计表 年
书面审查
执业 校验
序号 医疗机构名称 类别 现场审查 校验结果 下次校验年限 备注
年限 时间 不良执业行为
申请材料
积分
1
2
3
4
5
6
责任人：
填写说明：
1 、 类别：按《医疗机构管理条例实施细则》第四章名称填写，评审的医院标明医院级别。
2 、 执业年限：按照医疗机构执业许可证批准的执业年限填写。
3 、 校验时间：登记机关对医疗机构进行校验批准的时间。
4 、 申请材料：填写是否齐全，如有欠缺，应注明；不良执业行为积分：应登记校验时间前满 1 年内的积分情况。
5 、 现场审核：填写现场审核结果，如有不合格处，请标明。
6 、 校验结果：校验合格、暂缓校验。
7 、 预计下次校验时间：根据医疗机构校验管理办法（试行）中第六条，对校验机构预计下壹次校验的年限。
8 、 备注：将医疗机构的书面审查材料以附件形式编码，在此处注明；以及其他需要备注事宜。
9 、
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